1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中國衛(wèi)計委2017版解讀整理：解讀整理： 崔曉峰崔曉峰 概述概述 原發(fā)性肝癌是目前我國第四四位的常見惡性腫瘤及第三三位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大，其中肝細胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細胞癌。主要病理分型主要病理分型 肝

2、細胞癌肝細胞癌（HCC 占85%-90%） 肝內(nèi)膽管細胞癌（肝內(nèi)膽管細胞癌（ICCICC） 肝細胞癌肝細胞癌- -肝內(nèi)膽管細胞癌混合型（肝內(nèi)膽管細胞癌混合型（HCC-ICC）原發(fā)性肝癌的組織學分級原發(fā)性肝癌的組織學分級級：級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。級：級：細胞體積和核/質(zhì)比較級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結構。級：級：分化較差，細胞體積和核/質(zhì)比較級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。級：級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結構。肝癌的影像學檢查肝癌的影像學檢查1. 超聲檢查（超聲

3、檢查（Ultrasonography, US） 腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準確鑒別是囊性或實質(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關轉移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關系，為臨床治療方法的選擇及手術方案的制定提供重要信息。實時超聲造影技術(增強B超)可以揭示肝腫瘤的血流動力學改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導介入治療方面具有優(yōu)勢。2. X線計算機斷層成像（線計算機斷層成

4、像（Computed Tomography, CT） 常規(guī)采用平掃+增強掃描方式（常用碘對比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像?！翱爝M快出快進快出”的增強方式是CT肝癌診斷的特點。目前除常見應用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應用于肝癌局部治療的療效評價，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同時，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉移評價，臨床應用廣泛。肝細胞性肝癌肝細胞性肝癌. 注射注射SonoVue后后動脈相病灶快速增強動脈相病灶快速增強,隨后快速消隨后快速消退退.實質(zhì)相病灶呈低回聲實質(zhì)相病灶呈低回聲.動動脈相脈相實質(zhì)相實質(zhì)相血管瘤的增強方式

5、血管瘤的增強方式 基波基波 動脈相動脈相 門脈相門脈相 實質(zhì)相實質(zhì)相肝癌的影像學檢查肝癌的影像學檢查3. 磁共振成像（磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） 在MRI或 CT增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是5.0cm的肝癌，門脈期和/或實質(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，同樣符合“快進快出快進快出”肝癌診斷的特點。4.正電子發(fā)射計算機斷層成像（正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET/CT） 對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價淋巴結轉移及遠處器官的轉移；再分期，因PET功能影像不受解剖結構的影響，可準確顯示

6、解剖結構發(fā)生變化后或者是解剖結構復雜部位的復發(fā)轉移灶；療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準確；指導放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位評價腫瘤的惡性程度和預后。5.發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（SPECT-CT）6.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢： 具有典型肝癌影像學特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活檢主要的風險是出血或針道種植。肝臟活檢術肝臟活檢術肝臟活檢術肝臟活檢術肝癌的血清學分子標記物肝癌的血清學分子標記物 血清甲胎蛋白（血清甲

7、胎蛋白（AFP）是當前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標準：AFP400g/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。 其它常用的肝癌診斷分子標志物：包括-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。高危人群的監(jiān)測篩查高危人群的監(jiān)測篩查 對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。篩查項目：1.肝臟超聲檢查US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長期酗

8、酒、食用被黃曲霉毒素污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔每隔6 6個月進行一次檢查。個月進行一次檢查。肝癌的臨床診斷肝癌的臨床診斷1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結節(jié)，則上述四種影像學檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝

9、硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結節(jié)，若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm的結節(jié)，上述四種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如如AFP升高，升高，特別是持續(xù)增高，應該進行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學復查。肝癌的診斷標準肝癌的診斷標準 金標準：病理學診斷標準 臨床診斷標準： 慢性肝病

10、背景 （國內(nèi)外認可） 影像學檢查結果 血清AFP水平肝癌診斷路線圖臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等浸潤及轉移：肝內(nèi)轉移，肝外轉移（血行轉移，淋巴轉移，種植轉移）鑒別診斷鑒別診斷 AFP陽性陽性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌） AFP陰性陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲輔助檢查輔助檢查 血生化檢查血生化檢查 腫瘤標志物檢查腫瘤標志物檢查 AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP73

11、等 影像學檢查影像學檢查 US(CEUS), CT, MRI, DSA, PET-CT 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 FNA 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 上消化道出血 肝病性腎病和肝性腦病 肝癌結節(jié)破裂出血 繼發(fā)感染肝癌的治療肝癌的治療肝癌的治療肝癌的治療 外科治療：外科治療： 肝切除術肝切除術 肝移植肝移植 局部治療：局部治療： 局部消融治療（局部消融治療（微波微波/ /射頻射頻/ /海扶刀海扶刀/ /氬氦刀氬氦刀/ /無水酒精）無水酒精） 經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式 肝動脈介入治療（肝動脈介入治療（TACETACE） 放射治療：放射治療：內(nèi)照射更有效內(nèi)照射更有效/ /轉移灶

12、照射轉移灶照射 系統(tǒng)治療：系統(tǒng)治療：索拉非尼，亞砷酸，化療，索拉非尼，亞砷酸，化療，胸腺肽胸腺肽 中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥治療：消癌平，華蟾素消癌平，華蟾素 基礎病治療：基礎病治療：抗病毒抗病毒肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌的臨床分期肝癌的臨床分期肝癌肝癌期（肝癌早期）：期（肝癌早期）：a期 ：1個腫瘤直徑5cm，無肝血管侵犯、肝外轉移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b期 ：1個腫瘤直徑5cm或2-3個腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯、肝外轉移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌肝癌期（肝癌中期）：期（肝癌中期）：a期 ：2-3個腫瘤直徑3cm，無肝血管侵犯

13、、肝外轉移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 b 期：4個腫瘤，無肝血管侵犯、肝外轉移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌肝癌期（肝癌晚期）期（肝癌晚期）a期 ：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無肝外轉移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 b 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌肝癌期（肝癌晚期）期（肝癌晚期） 期：期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯、肝外轉移；肝功能ChildC或（和）PS 3-4。體力狀況體力狀況(Performance Status)(Performance Status)評分評分體力狀況體力狀況分

14、級分級正?；顒?癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡5手術治療手術治療 肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。和肝移植術。（一）肝切除術：（一）肝切除術： 1.肝切除術的基本原則肝切除術的基本原則:（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術后肝功能代償，降低手術死亡率及

15、手術并發(fā)癥。 2.肝癌切除的適應證肝癌切除的適應證:（1）肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證，盡管有以往研究顯示對于直徑3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異,，但最近的研究顯示外科切除的遠期療效更好。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。但需更為謹慎的術前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關研究顯示，在滿足手術安全性的條件下，腫瘤數(shù)目3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術獲益。若腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術治療。手術治療手術治療（3）對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可

16、考慮手術切除， a.如腫瘤數(shù)目3枚，但腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶； b.合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施； c.如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人； d.伴有肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后外放射治療； e.周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。 3.術后治療（轉移復發(fā)的防治）術后治療（轉移復發(fā)的防治） 肝癌手術切除后5年腫瘤復發(fā)轉移率高達40%-70%，這與術前可能已存在微小播散灶或者多

17、中心發(fā)生有關，故所有病人術后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)腫瘤復發(fā)的特征，可以選擇再次手術切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于高危復發(fā)者，有臨床研究證實術后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，干擾素可減少復發(fā)延長生存，但仍存爭議，目前僅推薦應用于合并慢性乙肝背景的肝癌術后病人。手術治療手術治療（二）肝移植術（二）肝移植術 肝癌肝移植適應證：肝癌肝移植適應證： 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的

18、關鍵。局部消融治療局部消融治療 盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約20%-30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。消融的路徑消融的路徑：有經(jīng)皮、腹腔鏡及開腹三種方式。一、局部消融治療適應癥一、局部消融治療適應癥1.單個腫瘤直徑5cm；2.或腫瘤結節(jié)3個、直徑3cm；3.無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移；4.對于不能手術切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。局部消融治療局部消融治療二、局部消融治療禁忌癥二、

19、局部消融治療禁忌癥瘤體巨大或彌漫性肝癌；合并門脈主干或肝靜脈癌栓，鄰近受侵；位于肝臟包膜下，1/3以上外露病灶；肝功C級，保肝無改善；治療前1月內(nèi)消化道出血；嚴重凝血機制障礙；頑固性腹水，惡液質(zhì)；合并活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能衰竭，等局部消融治療局部消融治療1. 常見消融手段包括：常見消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用于高齡病人。對于直徑3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。（2）MWA：是我

20、國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應”。現(xiàn)在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。（3）PEI：適用于直徑3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。 評估局部療效的規(guī)范方法評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，復查肝臟動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲

21、造影，以評價消融效果。肝癌射頻消融術（RFA）微波治療（微波治療（MWA）肝癌無水酒精注射（肝癌無水酒精注射（PEI） 氬氬 氦氦 刀刀海扶刀治療海扶刀治療TACE治療治療 TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventional treatment )，目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一適應證：適應證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但

22、肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予介入治療。TACE治療治療TACE禁忌證：禁忌證： （1）肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例70%癌灶（如果肝功能

23、基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞3.0109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板50109/L；（9）腎功能障礙：肌酐2mg/dl或者肌酐清除率30ml/min。TACE術后常見不良反應：術后常見不良反應： 栓塞后綜合癥，栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。介入治療術后的不良反

24、應會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。TACE治療治療影響影響TACE遠期療效的主要因素包括：遠期療效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。隨訪及隨訪及TACE間隔期間治療：間隔期間治療： 1.一般建議第一次TACE治療后3-6周時復查CT和/或MRI、腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；2.若影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。3.至于后續(xù)TACE治療的頻率應依隨訪結果而

25、定，主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。4.隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據(jù)CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行TACE治療。 目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。TACE治療治療重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療；TACE聯(lián)合放射治療：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；TACE聯(lián)合II期外科手術切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得

26、手術機會時，推薦外科手術切除）；TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。放射治療放射治療外照射適應證：外照射適應證： 對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術切除機會。肝外轉移包括淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移、腎上腺轉移、腦轉移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對肝外轉移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤1cm的窄切緣術后可以輔助放療。內(nèi)放射治療：內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法。在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽