1、PDCA在合理用血、降低臨床不合理輸血率的應(yīng)用德興市人民醫(yī)院內(nèi)四科背 景 血液是人類生命的源泉和動(dòng)力，輸血挽救了無(wú)數(shù)人的生命。但是目前，多地出現(xiàn)“血荒”，因此，降低臨床不合理輸血率、節(jié)約用血迫在眉睫。P階段：存在的問(wèn)題 2015年1-9月份不合理輸血現(xiàn)狀 注：（1-9月共有輸血72例，其中不合理輸血13例）其中不合理率達(dá)18.05%原因分析u邱和生：邱和生：科內(nèi)沒(méi)有建立輸血制度，輸血審核不夠科內(nèi)沒(méi)有建立輸血制度，輸血審核不夠u盧天翔：盧天翔：有些醫(yī)生輸血指針不是很明確，特別是輸血漿的指針不明有些醫(yī)生輸血指針不是很明確，特別是輸血漿的指針不明確。確。u張文梅：張文梅：有些有些醫(yī)生存在安慰輸血，有

2、時(shí)是患者強(qiáng)烈要求。醫(yī)生存在安慰輸血，有時(shí)是患者強(qiáng)烈要求。u王建春王建春：醫(yī)院督查不夠，有時(shí)可不輸血的情況下，為改善患者癥狀醫(yī)院督查不夠，有時(shí)可不輸血的情況下，為改善患者癥狀給予輸血，醫(yī)院沒(méi)有給予懲處措施。給予輸血，醫(yī)院沒(méi)有給予懲處措施。u程巧玲：程巧玲：1 1、有些癌癥患者認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，認(rèn)為輸血可以提高免疫力，要、有些癌癥患者認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，認(rèn)為輸血可以提高免疫力，要求輸血，存在醫(yī)生聽(tīng)病人的。求輸血，存在醫(yī)生聽(tīng)病人的。2 2、輸血科對(duì)于沒(méi)有指針的輸血未予制、輸血科對(duì)于沒(méi)有指針的輸血未予制止，仍給予送血，并未給予警告。止，仍給予送血，并未給予警告。不合理輸血原因分析（頭腦風(fēng)暴）不合理輸血原因分析（頭腦風(fēng)暴

3、）分析問(wèn)題醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)生對(duì)病人評(píng)估不到位督查不到位缺乏有效考核辦法輸血流程執(zhí)行力度不夠患者患者臨床輸血指針不明確家屬?gòu)?qiáng)烈要求輸血為何2015年不合理輸血率如此高病人理念人理念不正確不正確制度、流程培訓(xùn)少上級(jí)醫(yī)師督查不到位人情輸血缺乏有效的獎(jiǎng)懲措施開(kāi)始調(diào)研 不合理輸血分布（見(jiàn)分布圖）不合理輸血13例 急性與慢性對(duì)比 因素分類從三方面整改醫(yī)生（重中之重） 醫(yī)院患者降低降低2016年臨床不合理輸血率年臨床不合理輸血率計(jì)劃（Plan）u邱和生：邱和生：成立輸血管理小組，強(qiáng)化實(shí)行上級(jí)醫(yī)師簽字制度，對(duì)于上級(jí)成立輸血管理小組，強(qiáng)化實(shí)行上級(jí)醫(yī)師簽字制度，對(duì)于上級(jí)醫(yī)生沒(méi)有簽字的，給予一定處罰。由質(zhì)控人程巧玲監(jiān)督。

4、醫(yī)生沒(méi)有簽字的，給予一定處罰。由質(zhì)控人程巧玲監(jiān)督。u盧天翔：盧天翔：再次培訓(xùn)輸血指針，特別針對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生。再次培訓(xùn)輸血指針，特別針對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生。u張文梅：如有患者強(qiáng)烈要求輸血的，必需報(bào)告科主任，由科主任勸阻。張文梅：如有患者強(qiáng)烈要求輸血的，必需報(bào)告科主任，由科主任勸阻。u王建春王建春：建議醫(yī)院加強(qiáng)不合理輸血處罰，加強(qiáng)輸血質(zhì)控。建議醫(yī)院加強(qiáng)不合理輸血處罰，加強(qiáng)輸血質(zhì)控。u程巧玲：對(duì)于需要多次輸血的患者（如白血病等）加強(qiáng)輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)程巧玲：對(duì)于需要多次輸血的患者（如白血病等）加強(qiáng)輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)的告知，加強(qiáng)溝通。的告知，加強(qiáng)溝通。用血不合理對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）用血不合理對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)

5、暴）實(shí)施（Do）成立內(nèi)四科臨床不合理輸血整改小組組長(zhǎng)：邱和生 副組長(zhǎng)：楊梅芳質(zhì)控人：程巧玲參與成員:盧天翔 張文梅 王建春 胡銀香 程彩虹 輸血指征培訓(xùn) 加 強(qiáng) 科 內(nèi) 質(zhì) 控1、計(jì)劃輸血應(yīng)告知質(zhì)控員，及上級(jí)醫(yī)師督查、簽字。緊急輸血或特殊情況應(yīng)電話告知上級(jí)醫(yī)師并做好記錄。2、質(zhì)控員實(shí)行一對(duì)一核查，對(duì)于不合理的輸血，找出原因。避免下次在發(fā)生類似情況. 3、實(shí)行科內(nèi)評(píng)比制度，對(duì)于季度內(nèi)不合理輸血最高的給于一定的懲罰。整改上級(jí)醫(yī)師督查不到位對(duì)于上級(jí)醫(yī)生未做到督查的我科特制定了“罰款制度”，由質(zhì)控員程巧玲監(jiān)督實(shí)施。5月11日，患者曾富，缺鐵性貧血，Hb 63g,給予輸注紅懸2U，邱和生主任未督查，給予罰款50元。 醫(yī)院方面1、加強(qiáng)了輸血督查。2、醫(yī)院已經(jīng)l加強(qiáng)質(zhì)控，落實(shí)輸血前后評(píng)估制度?；颊叻矫鎣1、醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)告知義務(wù)，特別是輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)及輸血不能增強(qiáng)抵抗力。v 2、對(duì)于需要多次、反復(fù)輸血（如血液病）的患者應(yīng)加強(qiáng)溝通.v3、對(duì)于態(tài)度強(qiáng)硬要輸血的患者，應(yīng)通知科主任。 加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)C C階段階段效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2015年與2016年不合理輸血率對(duì)比2015年與2016年輸血不良反應(yīng)發(fā)生例意外之喜效果評(píng)價(jià) 在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我內(nèi)四科全員的共同努力下，2016年輸血不合格率較2015年有了明顯的下