1、東、西、南、北四個(gè)院區(qū)、上海市腫瘤研究所東、西、南、北四個(gè)院區(qū)、上海市腫瘤研究所以東院為核心，以東院為核心，“四院一所四院一所”協(xié)調(diào)發(fā)展協(xié)調(diào)發(fā)展核定床位核定床位14001400張（實(shí)際開(kāi)放張（實(shí)際開(kāi)放20002000張）張）+600+600張（南院）張（南院）4646個(gè)臨床業(yè)務(wù)科室個(gè)臨床業(yè)務(wù)科室職工職工30003000余人，醫(yī)生余人，醫(yī)生926926人，護(hù)士人，護(hù)士12411241人人正高職稱(chēng)（聘）正高職稱(chēng)（聘）131131人，副高職稱(chēng)（聘）人，副高職稱(chēng)（聘） 242242人人博導(dǎo)博導(dǎo)6262人，碩導(dǎo)人，碩導(dǎo)146146人人5 成本核算的概念源自企業(yè)管理成本核算的概念源自企業(yè)管理，是企業(yè)對(duì)產(chǎn)品

2、生產(chǎn)過(guò)程中各種費(fèi)用進(jìn)行匯集、計(jì)算、分配和控制的過(guò)程。就其狹義來(lái)說(shuō)，它是企業(yè)會(huì)計(jì)的一種專(zhuān)門(mén)方法，是對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用，按照成本計(jì)算對(duì)象，并分別按成本項(xiàng)目進(jìn)行歸集，以確定各對(duì)象的總成本和單位成本。 公立醫(yī)院成本核算公立醫(yī)院成本核算是對(duì)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)取得醫(yī)療收入的過(guò)程中所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，按照一定的對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集和分配，以計(jì)算各成本對(duì)象的總成本和單位成本。61987年上海醫(yī)科大學(xué)率先開(kāi)始研究醫(yī)院成本核算方法和應(yīng)用問(wèn)題， 1989年開(kāi)展了“按病種醫(yī)療質(zhì)量和成本標(biāo)準(zhǔn)化管理研究”課題。主要為醫(yī)院粗略成本核算法，實(shí)質(zhì)上是一種側(cè)重于測(cè)算支出的經(jīng)濟(jì)核算。1999年以科室成本核算方法為基礎(chǔ)，引入許多

3、新的成本歸集和分配理念，醫(yī)院成本核算呈多元化發(fā)展。2009年公立醫(yī)院的成本核算研究激增。 公立醫(yī)院成本管理研究逐年增加，每次變革后相關(guān)的研究都有明顯變化，特別是2009年國(guó)家啟動(dòng)醫(yī)改后。7醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度修訂醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度1988199920108第二十九條 根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。 n 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度醫(yī)院財(cái)務(wù)制度（財(cái)社（財(cái)社【20102010】3

4、06306號(hào)）要求號(hào)）要求 第五章 成本管理 n “ “十二五醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案十二五醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案”（國(guó)發(fā)（國(guó)發(fā)【20122012】1111號(hào)）號(hào)）要求要求推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革補(bǔ)償渠道改為“服務(wù)收費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”兩個(gè)渠道； 通過(guò)“調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加財(cái)政投入”給予補(bǔ)償；提高“診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值的匹配；加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制成本、鼓勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院通過(guò)談判方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；9對(duì)于政府部門(mén)而言，公立醫(yī)院成本核算的意義對(duì)于政府部門(mén)而言，公立醫(yī)院成本核算的意義 政府衛(wèi)生主管部門(mén)行使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管職能的重要基礎(chǔ)。 健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

5、、制定政府投入政策的基礎(chǔ)。 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理部門(mén)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。對(duì)公立醫(yī)院而言，開(kāi)展成本核算工作的作用對(duì)公立醫(yī)院而言，開(kāi)展成本核算工作的作用 有利于公立醫(yī)院提升自身的經(jīng)營(yíng)管理水平，提高公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。 有利于加強(qiáng)各部門(mén)的績(jī)效管理，建立和完善激勵(lì)機(jī)制。 有利于在醫(yī)院全體員工內(nèi)樹(shù)立成本效益意識(shí)，提高各項(xiàng)資源使用效率。思考：公立醫(yī)院成本核算從政府層面、醫(yī)院層面的開(kāi)展情況？10科室成本核算診次、床日成本核算項(xiàng)目成本核算病種成本核算醫(yī)院層面關(guān)注政府層面關(guān)注11 北京 上海 衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司 政府層面 成本核算的文獻(xiàn)最多占60 成本管理的占25 成本控制僅占1

6、5%醫(yī)院層面12上海上海北京北京衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司啟動(dòng)時(shí)間啟動(dòng)時(shí)間2009年2005年2009年參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量24所57所96所醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及面醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及面市級(jí)醫(yī)院市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院12個(gè)省、市、縣級(jí)醫(yī)院組織模式組織模式申康衛(wèi)生、財(cái)政、價(jià)格委員會(huì)專(zhuān)家衛(wèi)生部 （其方案經(jīng)國(guó)家發(fā)改委認(rèn)可）專(zhuān)業(yè)支持專(zhuān)業(yè)支持軟件經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生專(zhuān)家經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生專(zhuān)家核算內(nèi)容核算內(nèi)容科室成本核算；項(xiàng)目成本核算（14年）；科級(jí)成本核算；項(xiàng)目成本核算（06年）；診次成本和床日成本；病種成本核算試點(diǎn)（12年）；科室成本測(cè)算；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)；診次成本和床日成本；疾病的費(fèi)用及構(gòu)成情況；應(yīng)用目的應(yīng)用目的組建規(guī)范化的財(cái)務(wù)管理網(wǎng)

7、絡(luò)系統(tǒng) 已試點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種付費(fèi)政府能夠定期發(fā)布全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本信息，為公立醫(yī)院改革和提高醫(yī)院管理效率服務(wù) 13l 區(qū)域成本分析及監(jiān)管信息系統(tǒng)l 區(qū)域成本中心數(shù)據(jù)庫(kù)l 區(qū)域成本核算門(mén)戶網(wǎng)站l 醫(yī)院成本核算系統(tǒng)l 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)l 病種成本核算系統(tǒng)l統(tǒng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一標(biāo)準(zhǔn) l統(tǒng)一工具統(tǒng)一工具l統(tǒng)統(tǒng)一實(shí)施一實(shí)施A醫(yī)院B醫(yī)院F醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院14 對(duì)于成本核算的目的尚未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。對(duì)于成本核算的目的尚未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。出于內(nèi)部分配需要搞成本核算的想法仍然根深蒂固。很多人認(rèn)為由于醫(yī)院的情況特殊，與企業(yè)相差很大，并不需要成本核算，只要注意費(fèi)用控制即

8、可。醫(yī)院戰(zhàn)略管理需要迫切關(guān)注成本管理結(jié)合起來(lái)。 成本核算不只是財(cái)務(wù)部門(mén)、財(cái)務(wù)人員的事情，而是全院、全員共同成本核算不只是財(cái)務(wù)部門(mén)、財(cái)務(wù)人員的事情，而是全院、全員共同的事情。的事情。成本核算僅僅由財(cái)務(wù)人員坐在辦公室里算算是沒(méi)有意義的。一是成本核算需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室、信息部門(mén)等多部門(mén)的配合；二是計(jì)算出的成本是否合理，不但需要財(cái)務(wù)部門(mén)的自我評(píng)價(jià)和時(shí)間的驗(yàn)證，還需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室的評(píng)價(jià)，讓臨床科室對(duì)自己計(jì)算出的結(jié)果做個(gè)論證等，是有必要的。有時(shí)僅財(cái)務(wù)部門(mén)自己檢查難以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 15 成本核算數(shù)據(jù)尚未體現(xiàn)出其關(guān)鍵運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的重要性。成本核算數(shù)據(jù)尚未體現(xiàn)出其關(guān)鍵運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的重要性?？煽爻杀韭驶蚴杖氤杀韭试诳?jī)

9、效考核體系、科主任考評(píng)體系的權(quán)重問(wèn)題，醫(yī)院績(jī)效辦與財(cái)務(wù)部門(mén)的角色有分工又有合作，但部門(mén)的分離造成工作上的溝通不便。 醫(yī)院成本核算離規(guī)范化、科學(xué)化還有很大差距。醫(yī)院成本核算離規(guī)范化、科學(xué)化還有很大差距。由于成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，其發(fā)展水平大大制約了公立醫(yī)院成本管理的發(fā)展。 成本核算工作要求醫(yī)院有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的歸類(lèi)，這關(guān)系到醫(yī)院的管理體成本核算工作要求醫(yī)院有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的歸類(lèi)，這關(guān)系到醫(yī)院的管理體制改革。制改革。要改變醫(yī)院的部門(mén)設(shè)置難度很大，不改又很難實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。因此，全口徑地考慮醫(yī)院層面與政府層面的成本核算體系銜接。 16思考：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策與成本核算的關(guān)系？ 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)藥品差價(jià)率可收費(fèi)耗材

10、差價(jià)財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道17醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)藥品零差價(jià)或市場(chǎng)化財(cái)政補(bǔ)助有限可收費(fèi)耗材零差價(jià)或市場(chǎng)化18 醫(yī)改：取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加藥事服務(wù)費(fèi)。 南院2013年取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)率51.99%。 醫(yī)療市場(chǎng)為不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，公立醫(yī)院尤其是大型三級(jí)甲等醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力不大。思考：如果醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生變化，公立醫(yī)院將直接面對(duì)的是？19 收入支出教學(xué)科研醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助收入項(xiàng)目收入保持醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額基本醫(yī)療與特需醫(yī)療間的關(guān)系各科室、病種對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)份額學(xué)科建設(shè)、科室管理、個(gè)人發(fā)展平衡科室如何提高效率，增加效益設(shè)備投入產(chǎn)出率醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額重新分配政策

11、性虧損補(bǔ)助病種付費(fèi)20 科室成本核算是基礎(chǔ)，科室成本核算是基礎(chǔ)，以科室為核算對(duì)象，歸集和分配醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)以科室為核算對(duì)象，歸集和分配醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)，生的各種耗費(fèi)，通過(guò)三級(jí)四類(lèi)分?jǐn)偡椒ㄐ纬煽剖胰杀?。通過(guò)三級(jí)四類(lèi)分?jǐn)偡椒ㄐ纬煽剖胰杀尽?1醫(yī)療業(yè)務(wù)支出臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)輔科室第一步第一步22管理費(fèi)用臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)輔科室第二步第二步一級(jí)分?jǐn)偅盒纬舍t(yī)輔科室醫(yī)療成本醫(yī)輔科室醫(yī)療成本臨床科室醫(yī)技科室二級(jí)分?jǐn)偅盒纬舍t(yī)技科室醫(yī)療成本醫(yī)技科室醫(yī)療成本臨床科室三級(jí)分?jǐn)偅盒纬膳R床科室醫(yī)療成本科教項(xiàng)目固定資產(chǎn)攤銷(xiāo)和無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)輔科室財(cái)政補(bǔ)助固定資產(chǎn)攤銷(xiāo)和無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)臨床科

12、室醫(yī)技科室醫(yī)輔科室23第三步第三步醫(yī)療全成本口徑分?jǐn)傖t(yī)院全成本口徑分?jǐn)傖t(yī)輔、醫(yī)技、臨床科室間二級(jí)、三級(jí)分?jǐn)傖t(yī)輔、醫(yī)技、臨床科室間二級(jí)、三級(jí)分?jǐn)?4三級(jí)四類(lèi)成本分?jǐn)偅?5 科室名稱(chēng) 成本項(xiàng)目醫(yī)技科室成本按面積分?jǐn)傖t(yī)技科室成本按收入比分?jǐn)傁瘍?nèi)科消化內(nèi)科門(mén)診消化內(nèi)科住院消化內(nèi)科消化內(nèi)科門(mén)診消化內(nèi)科住院醫(yī)療成本合計(jì)醫(yī)療成本合計(jì)6987.503713.703273.807569.904551.703018.20科室收入6204.904481.501723.406204.904481.501723.40收入-成本-782.70767.80-1550.40-1365.00-70.20-1294.8026分

13、攤系數(shù)：分?jǐn)傁禂?shù)：面積：后勤保障部門(mén)?？剖颐娣e調(diào)整、公用面積、物業(yè)管理等。人員：人事部門(mén)。在編、非在編、勞務(wù)派遣、臨時(shí)用工、外包人員等。工作量：信息系統(tǒng)。HIS、LIS、PECS、物資系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)的整合。 如果醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)環(huán)境較差，這些數(shù)據(jù)的取得與正確度或及時(shí)更新將受到影響，這些都將直接影響到成本核算的結(jié)果。27核算基礎(chǔ)從會(huì)計(jì)核算精細(xì)化入手支出與收入匹配（耗材支出與項(xiàng)目收入掛鉤）對(duì)水、電、氣大戶安裝測(cè)量?jī)x器.信息建設(shè)減少信息孤島（物流、成本核算、HIS、財(cái)務(wù)核算）HIS建設(shè)程度 （無(wú)紙化）準(zhǔn)確使用有效信息（執(zhí)行科室、開(kāi)單科室）285.424.033.723.323.082.

14、482.321.091.060.565.293.181.873.310.81.462.240.491.040.290123456A醫(yī)院 B醫(yī)院C醫(yī)院 D醫(yī)院 E醫(yī)院F醫(yī)院 G醫(yī)院 H醫(yī)院I醫(yī)院J醫(yī)院衛(wèi)生材料收支比較衛(wèi)生材料收支比較衛(wèi)生材料收入衛(wèi)生材料成本思考：衛(wèi)生材料管理？2930 例：材料成本管理例：材料成本管理加強(qiáng)加強(qiáng)核價(jià)比價(jià)、價(jià)格梳理工作。核價(jià)比價(jià)、價(jià)格梳理工作。尤其從2012年底到2013年上半年，集中對(duì)200余供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，采購(gòu)價(jià)同比下降5到10個(gè)點(diǎn)。優(yōu)惠的付款條件。優(yōu)惠的付款條件。在耗材采購(gòu)管理中，始終本著“平等、互利、講誠(chéng)信”的原則，在確保質(zhì)量和服務(wù)的前提下，對(duì)供應(yīng)商履行按

15、時(shí)付款的承諾。優(yōu)化耗材結(jié)構(gòu)。優(yōu)化耗材結(jié)構(gòu)。在耗材選擇上，以實(shí)用性為第一要素，不盲目追求進(jìn)口。嚴(yán)格管理可收費(fèi)耗材使用，控制耗占比。嚴(yán)格管理可收費(fèi)耗材使用，控制耗占比。對(duì)耗材目錄進(jìn)行梳理，適應(yīng)證模糊、療效欠確切的耗材給予限用、停用（如止血防粘連、消毒遮覆劑、功能性敷料）提高國(guó)產(chǎn)耗材使用率。冠脈支架?chē)?guó)產(chǎn)比例從10%以下提高到50%以上?！昂恼急取敝笜?biāo)和增幅在全市同類(lèi)綜合性三甲醫(yī)院中處于下游?？?jī)效考核。績(jī)效考核。是業(yè)務(wù)主管部門(mén)的管理能力和工作業(yè)績(jī)重要考核。31 成本費(fèi)用的歸集應(yīng)當(dāng)盡量以直接計(jì)入或計(jì)算計(jì)入的方法，減少分?jǐn)傆?jì)入，有利于成本分析和成本追溯?？剖抑苯映杀局苯佑?jì)入成本計(jì)算計(jì)入成本32成本歸集人員

16、經(jīng)費(fèi)衛(wèi)生材料費(fèi)藥品費(fèi)折舊費(fèi)無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金其他費(fèi)用成本中心成本中心33 人員經(jīng)費(fèi)核算歸集的爭(zhēng)議較大，當(dāng)人員有跨成本中心服務(wù)的情況時(shí)，如：門(mén)診和住院間，臨床和醫(yī)技科室間，如何計(jì)算計(jì)入成本？按工作量？按收入比？34折算床日法折算床日法：人次折算法：將“門(mén)急診人次”根據(jù)一定方法折算成“占用床日數(shù)”，據(jù)此按比例在門(mén)診和住院間分?jǐn)偝杀?。傳統(tǒng)的將兩個(gè)指標(biāo)綜合成一個(gè)服務(wù)量指標(biāo)的方法，是將若干門(mén)診人次換算成占用床日數(shù)，換算比為3：l。收入折算法：從費(fèi)用角度考慮，換算比以收入比為宜，即折算比=每床日收入每診療人次收入，綜合服務(wù)量=實(shí)際占用總床日數(shù)+門(mén)診診療人次折算比。35折算床日法中收入折算法核算結(jié)

17、果與實(shí)際情況較為接近，折算時(shí)應(yīng)剔除藥品收入。折算方法消化科普外科婦產(chǎn)科按收入比折算門(mén)急診68%19%42%住院32%81%58%按3:1折算門(mén)急診73%37%55%住院27%63%45%36 普外科和婦產(chǎn)科的折算結(jié)果與實(shí)際情況一致。但是消化科門(mén)急診人員成本達(dá)68%，和住院間的分?jǐn)偙壤黠@成倒掛趨勢(shì)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)消化科下設(shè)有內(nèi)鏡中心，中心人員比例為消化科的28%，成本核算科室設(shè)置時(shí)將內(nèi)鏡中心列為醫(yī)技科室，醫(yī)療人員在消化門(mén)診、消化住院、內(nèi)鏡中心擔(dān)任多重角色，故此處應(yīng)估算后合理分配人員成本。37 成本核算工作涉及面廣、核算內(nèi)容多，尤其是政府層面的核算，即使有明確的核算方法，但在實(shí)際操作中各級(jí)公立醫(yī)院面臨的情況不同，方法不可能一一羅列，仍然存在很多需要靠核算人員經(jīng)驗(yàn)判斷的地方。成本核算方案必須在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷調(diào)整并優(yōu)化，