1、胸主動(dòng)脈瘤的外科治療胸主動(dòng)脈瘤的外科治療定位：胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈波及膈下的胸腹主動(dòng)脈瘤。定性：是各種原因造成的胸主動(dòng)脈局部或多處向外不可逆性的擴(kuò)張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動(dòng)脈瘤。定量：動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出超過(guò)其正常動(dòng)脈管徑的1.5倍即為動(dòng)脈瘤。u 美國(guó)Bickerstaff 報(bào)道的人群中發(fā)生率為5.9/10 萬(wàn)人/年u 歐州1998年報(bào)道的發(fā)生率為10.4/10萬(wàn)人/年。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，4070歲比較多見(jiàn)u 國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的統(tǒng)計(jì)資料 1.動(dòng)脈粥樣硬化在5歲以上多見(jiàn)，國(guó)外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見(jiàn)于中青年男性

2、，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢(shì)4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出;5.梅毒 是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動(dòng)脈瘤 常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。u真性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤u假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫u夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙 腔主動(dòng)脈u 梭形動(dòng)脈瘤u 袋性或囊性動(dòng)脈瘤u 混合性動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤弓部動(dòng)

3、脈瘤降主動(dòng)脈瘤胸腹或腹胸段動(dòng)脈瘤u總體上講自然經(jīng)過(guò)不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病總體上講自然經(jīng)過(guò)不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時(shí)間僅人，平均破裂時(shí)間僅2 2年，生存時(shí)間少于年，生存時(shí)間少于3 3年。年。u主動(dòng)脈瘤破裂或形成主動(dòng)脈夾層的平均直徑約主動(dòng)脈瘤破裂或形成主動(dòng)脈夾層的平均直徑約5.95.96.1cm6.1cm，未經(jīng)治療胸主動(dòng)脈瘤破裂率為未經(jīng)治療胸主動(dòng)脈瘤破裂率為42%42%70%70%u病因不同，自然病程也有差異。病因不同，自然病程也有差異。u經(jīng)診斷后的胸主動(dòng)脈瘤未手術(shù)病人經(jīng)診斷后的胸主動(dòng)脈瘤未手術(shù)病人1 1年、年、5 5年生存率分別為年生存率分別為60%60%70%

4、70%和和13%13%39%39%癥狀u男性多發(fā)，常有高血壓病史u動(dòng)脈瘤壓迫癥狀聲音嘶啞喉返神經(jīng)呼吸困難氣管、支氣管上腔靜脈綜合癥上腔靜脈吞咽困難食管u動(dòng)脈瘤破裂前癥狀胸痛心包積液、積血，心包填塞胸腔積液體征u胸廓畸形u動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無(wú)名靜脈u面頸腫脹,青紫u一側(cè)聲帶麻痹u(píng)心臟體征uHonor綜合癥u 臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；u UCG，CT三維成像，MRI造影確診u胸主動(dòng)脈瘤直徑大于胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm5.0cm，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。u胸主動(dòng)脈直徑不斷擴(kuò)大，增長(zhǎng)率大于胸主動(dòng)脈直徑不斷擴(kuò)大，增長(zhǎng)率大于0.5cm/0.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)

5、治年的病人應(yīng)手術(shù)治療。療。u馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動(dòng)脈夾層）病人，升主馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動(dòng)脈夾層）病人，升主動(dòng)脈瘤直徑大于動(dòng)脈瘤直徑大于4.5cm4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。，應(yīng)手術(shù)治療。u主動(dòng)脈瓣病變需行瓣膜置換時(shí)，升主動(dòng)脈直徑大于主動(dòng)脈瓣病變需行瓣膜置換時(shí)，升主動(dòng)脈直徑大于4.5 cm4.5 cm，應(yīng)，應(yīng)置換升主動(dòng)脈。置換升主動(dòng)脈。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤(AD)(AD) 因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫腫( (intermuralintermural hematoma) hematoma)，而

6、主動(dòng)脈夾層分離，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic (aortic dissection)dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤。A型主動(dòng)脈夾層是最常見(jiàn)而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病，Meszaros等報(bào)道美國(guó)的年發(fā)病率為5-30/100萬(wàn)人口，臺(tái)灣省報(bào)道的年發(fā)病率是43/100萬(wàn)人口。u據(jù)統(tǒng)計(jì)未及時(shí)治療者，33%的病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，36-72%的病人在48小時(shí)內(nèi)死亡，60-80%在兩周內(nèi)死亡，90%在三個(gè)月內(nèi)

7、死亡。uAD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一險(xiǎn)的心血管疾病之一 。u急性期起病2周以內(nèi)為急性期 u慢性期起病超過(guò)2月為慢性期u亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi)型: 主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離 延伸至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈； 或破口位于降主動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈；型:主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者；型:主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以 遠(yuǎn)，向下延伸不超過(guò)膈肌為a型，超過(guò) 膈肌為b型。u 破口部位，常見(jiàn)升主動(dòng)脈，66，不手術(shù)2448小時(shí)死亡降主動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶處，破裂發(fā)生較晚u 形成夾層真腔假腔，血流和血凝塊u 血液壓力夾層沿血管

8、剝離順行逆行 特點(diǎn)：特點(diǎn)：多樣性多樣性, ,復(fù)雜性復(fù)雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診 疼痛疼痛出血癥狀出血癥狀缺血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀心功能不全癥狀u典型病史高血壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng) 的體征uX線：縱隔增寬uUCG：可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流u CT：可見(jiàn)真假腔u MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型u主動(dòng)脈造影和DSA：合并冠心病時(shí) 其中，UCGMRI診斷率可達(dá)近100%。u心肌梗死u急性肺栓塞u急腹癥u縱膈腫瘤u腦血管意外急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測(cè)血壓，心率，中心靜脈壓，尿量 鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降壓，控制心率

9、一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。 內(nèi)科治療的適應(yīng)征u無(wú)并發(fā)癥的急性Debakey型，u無(wú)并發(fā)癥的慢性Debakey型，（無(wú)明顯增長(zhǎng)，真腔擴(kuò)大）u有手術(shù)禁忌癥的Debakey型，Debakey型。外科治療的適應(yīng)征u急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Debakey型，Debakey型），u有破裂先兆的Debakey型，u有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢）侵犯癥狀和體征。外科治療的禁忌癥u腦部并發(fā)癥，u 破裂大出血，休克u藥物治療u手術(shù)u血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 應(yīng)用帶瓣管道置換升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣，并移植冠狀動(dòng)脈全弓、半弓置換 u肺出血：主要因瘤體與肺組織

10、粘連及血管交通支損傷造成， 術(shù)中應(yīng)避免過(guò)分壓迫和牽拉肺組織u吻合口破裂 ：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等u截 癱 ：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)u左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷u術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等u胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層u腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)u代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè) 藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破