1、膽囊良性疾病的診治策略皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院 肝膽外科 詹志林 主治醫(yī)師E-mail：膽囊良性疾病知多少？o 膽囊結(jié)石o 膽囊息肉樣病變o 結(jié)石性膽囊炎o(hù) 非結(jié)石性膽囊炎o(hù) 膽囊腺肌癥o 膽囊腺瘤o 其他：胃、腸、胰等異位組織，血管瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，肌母細(xì)胞瘤膽囊結(jié)石的成因預(yù)防的基礎(chǔ)其他？其他？基因因素基因因素感染感染膽囊結(jié)構(gòu)膽囊結(jié)構(gòu)因素因素膽囊收縮膽囊收縮功能障礙功能障礙膽固醇代膽固醇代謝障礙謝障礙環(huán)境因素環(huán)境因素膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊疾病的診斷你做到了嗎？全面的全面的體格體格檢查檢查合理的合理的輔助輔助檢查檢查詳細(xì)的詳細(xì)的病史病史采集采集正確的正確的診斷診斷合理的合理的診療計(jì)劃診療

2、計(jì)劃o BUS首選o CTo MRI膽囊疾病的診斷-工具如何使用？o 胰腺炎o(hù) 胃、十二指腸疾病o 心臟疾病o 肺部疾病o 右腎疾病o 腹膜后腫瘤膽囊疾病的鑒別診斷診斷的關(guān)鍵！誤診、漏診=醫(yī)患糾紛隱患！o 胃鏡、腸鏡o 心電圖o 胸片o DSAo 血、尿常規(guī)o 淀粉酶測(cè)定o 心肌酶譜、D-Dimer、凝血功能膽囊疾病的鑒別診斷手段如何選擇？個(gè)體化運(yùn)用個(gè)體化運(yùn)用有無(wú)功能有無(wú)炎癥有無(wú)并 發(fā)癥個(gè)體化方案有無(wú)癥狀有無(wú)惡變膽囊良性疾病治療決策基本原則膽囊良性疾病治療方法如何選擇？o 膽囊切除術(shù)OC or LC？o 膽囊引流術(shù)PTDBD、PTGBA、ENGBDo 膽囊取石術(shù)o 藥物溶石治療o(wú) 中醫(yī)中藥排石

3、治療（針灸、藥物）o 體外震波碎石膽囊良性疾病治療方法如何選擇？o 膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， LC首先；o 膽囊引流術(shù)是危重急性膽囊炎的有效手段，PTDBD首選；o 膽囊取石適用于急癥緊急處理，擇期不推薦；o 藥物溶石治療o(wú) 中醫(yī)中藥排石治療（針灸、藥物） 不推薦！不推薦！o 體外震波碎石膽囊結(jié)石治療-如何決策？o 無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石治療決策無(wú)癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不需要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除期待治療可能顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者選擇預(yù)防性膽囊切除預(yù)防性切除or定期隨訪下的期待治療？合并膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌者建議手術(shù)切除膽囊結(jié)石巨大、美洲印第安人、瓷化膽囊、胰膽管合流異常o

4、 無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石治療決策膽囊結(jié)石治療-如何決策？膽囊結(jié)石治療-如何決策？o 有癥狀的膽囊結(jié)石治療決策膽囊結(jié)石有哪些相關(guān)癥狀？膽絞痛、消化不良、上腹疼痛膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作、生活者需擇期行膽囊切除有明顯膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎發(fā)作史者需膽囊切除合并膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌者建議手術(shù)切除膽囊急性膽囊炎治療-如何決策？o 輕度急性膽囊炎的治療決策對(duì)于延遲手術(shù)仍不具備腹腔鏡手術(shù)者建議早期手術(shù)治療對(duì)于無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌者，可考慮保守治療炎癥消退6W后行LC經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡醫(yī)師發(fā)病早期(1W內(nèi))可考慮行LC急性膽囊炎治療-如何決策？o 中、重度急性膽囊炎的治療決策膽囊壞疽、穿孔、局限性或彌漫性

5、腹膜炎、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間、膽囊壁厚度，或白細(xì)胞L建議急診膽囊切除手術(shù)治療如選擇LC，需放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征不適合急診手術(shù)者，建議PTGBD治療后擇期手術(shù)治療膽囊息肉樣病變治療-如何決策？o 膽固醇性息肉的治療決策占超聲診斷膽囊息肉60%以上80%以上無(wú)臨床癥狀無(wú)明顯癥狀者6-12個(gè)月定期隨訪存在明顯影響工作、生活癥狀繼發(fā)急性膽囊炎或急性胰腺炎手術(shù)治療LC膽囊息肉樣病變治療-如何決策？o 良性非膽固醇性息肉樣病變的治療決策腺瘤腺肌瘤炎性息肉纖維瘤血管瘤脂肪瘤異位胰腺癌前病變高危因素：年齡50歲、合并膽囊結(jié)石、病變快速增大、單發(fā)、直徑10mm手術(shù)治療癥狀明顯者膽囊息肉樣病變治療-如何決策

6、？o 息肉型早期膽囊癌的治療決策占膽囊息肉的1%-10%建議限期行膽囊根治性手術(shù)治療非結(jié)石非息肉型膽囊良性疾病治療-如何決策？o 急性非結(jié)石性膽囊炎的治療決策占急性膽囊炎的多見(jiàn)于創(chuàng)傷、大型手術(shù)后、燒傷、休克等嚴(yán)重應(yīng)激條件下也可見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食和接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者易繼發(fā)壞疽和穿孔保守治療通常沒(méi)有效果病死率高達(dá)PTGBD首選小切口膽囊造瘺術(shù)膽囊切除術(shù)非結(jié)石非息肉型膽囊良性疾病治療-如何決策？o 慢性非結(jié)石性膽囊炎的治療決策臨床上難以與腹腔內(nèi)其他臟器的慢性炎性疾病鑒別對(duì)于診斷不明或癥狀不嚴(yán)重者手術(shù)需慎重癥狀頻發(fā)且排除其他臟器疾患者有明確病理改變:膽囊管梗阻或膽囊排空障礙者手術(shù)治療LC非結(jié)石非息肉型膽囊良性疾病治療-如何決策？o 膽囊功能紊亂的治療決策膽囊功能紊亂如何判斷？（）膽源性腹痛患者首先應(yīng)進(jìn)行肝功能、胰酶等實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超檢查除外膽囊及膽道器質(zhì)性疾病，上述檢查正常時(shí)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。（）上述檢查發(fā)現(xiàn)任何異常，可除外膽囊功能紊亂，進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療。（）上述檢查均正常時(shí)應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素膽囊排空檢查。（）如膽囊排空指數(shù)，且無(wú)其他原