1、乳腺癌臨床路徑（2015年版）A路徑 一、乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑住院流程（1） 適用對象 第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛性；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶。2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：乳腺彩超、鉬靶、MRI、乳腺導(dǎo)管鏡等；4. 病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）

2、、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012版）、國家基本藥物處方集（2012年版）。1. 活檢+根治性切除術(shù)：明確乳腺癌患者；2. 保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3. 其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等； 4有條件單位結(jié)合病人病情主觀愿望可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、

3、免疫八項(xiàng)； 2. 胸部X光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶、MRI、乳腺導(dǎo)管鏡等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。1. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；2. 手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物； 3術(shù)后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其

4、他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌肉注射或靜脈滴注：成人：1.5g-3.0g/次，2-3次/日；腎功能不全患者按肌酐清除率制定給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min者，每日2次，每次0.75g；肌酐清除率<10ml/min者，每次0.75g，一日一次；對本藥或其他頭孢菌素過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克者禁用；肝腎功能不全者，有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前必須進(jìn)行皮試。（3）對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克

5、林霉素。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；2. 手術(shù)方式：乳腺癌根治性切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：可選用皮膚吻合器、金屬標(biāo)記物等；4. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；1. 其他：必要時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 切口愈合好：切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治

6、術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；4. 行保乳手術(shù)時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術(shù)前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方面的原因；7. 本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。乳腺癌臨床路徑表單（A路徑）適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15 天時間住院第1

7、天住院第2天（術(shù)前日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、乳紅外線結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品知情同意書、授權(quán)委托同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 術(shù)前留置尿管 實(shí)施手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、 尿液

8、分析 大便常規(guī) 肝功能A 腎功能 血糖 電解質(zhì) 心肌酶學(xué) 胰功二項(xiàng) 血脂B 血型 凝血功能、 輸血前九項(xiàng) 腫瘤指標(biāo) 正側(cè)位胸片 心電圖 乳腺彩超、 鉬靶攝片¡ 肺功能、¡ 超聲心動圖、¡ 24小時動態(tài)心電圖¡ 胸部CT檢查15108926320406740551513714530014427122？64252300259長期醫(yī)囑：必選項(xiàng) 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 手術(shù)醫(yī)囑：在局麻下行乳腺腫瘤活檢術(shù)備全麻下乳腺癌改良根治術(shù)（備術(shù)中冰凍） 術(shù)前禁食水 備皮 術(shù)前抗生素：0.9%氯化鈉100ml+頭孢唑林 頭孢呋辛

9、 1.25 ivgtt st術(shù)前30分鐘 頭孢唑林皮試（） 頭孢呋辛皮試（）？16.7長期醫(yī)囑：必選項(xiàng) 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 護(hù)理 特級一級護(hù)理二級三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食禁食水； 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流；留置導(dǎo)尿 記24小時負(fù)壓引流量 抗生素 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5(1.25) ivgtt bid ， o 普藥：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qdo 潘式引流管臨時醫(yī)囑：

10、鎮(zhèn)痛藥物：5%GS 250ml +氯諾昔康注射液16mg IVgtt st 羥乙基淀粉 500ml ivgtt st 止血藥物: 白眉蛇毒血凝眉 1ku iv st？4.76+33.44.34 2.6+ 20.7672.443.46主要護(hù)理工作 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 入院告知 戴腕帶 入院護(hù)理評估 靜脈采血 衛(wèi)生處置 協(xié)助完善相關(guān)檢查 疾病健康宣教 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4637211263 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試、協(xié)助更換病員服等） 術(shù)前宣教

11、 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4637211263 全麻后護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察患者病情變化 口腔護(hù)理 負(fù)壓引流管護(hù)理 導(dǎo)尿管護(hù)理 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4637211263病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日主要診

12、療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察切口負(fù)壓引流管內(nèi)24小時引流量 注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者行患側(cè)上肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察切口負(fù)壓引流管內(nèi)24小時引流量 鼓勵并協(xié)助患者行患側(cè)上肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察切口負(fù)壓引流管內(nèi)24小時引流量 鼓勵并協(xié)助患者行患側(cè)上肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流 記錄24小時負(fù)壓引

13、流量長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流 記錄24小時負(fù)壓引流量臨時醫(yī)囑：必選項(xiàng) 切口換藥 血常規(guī) 肝腎功能 血糖 電解質(zhì)151552040長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流 記錄24小時負(fù)壓引流量臨時醫(yī)囑：主要護(hù)理工作 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 吸氧（必要時） 觀察患者病情變化 負(fù)壓引流管護(hù)理 疼痛

14、護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置 心理護(hù)理 術(shù)后宣教 健康咨詢 留置導(dǎo)尿 一般專項(xiàng)護(hù)理 靜脈輸液 靜脈輸液5瓶 瓶口貼 動靜脈護(hù)理 中心加壓吸氧 心電監(jiān)護(hù) 引流袋 特大換藥 加厚護(hù)理床墊 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 引流袋更換床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4.7517.5*26*250.14.5*22.5*245.241.2747.56.899.43*2?4637211263 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 觀察患者病情變化 負(fù)壓引流管護(hù)理 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置 心理護(hù)理 術(shù)后宣教 健康咨詢

15、 特大換藥 心電監(jiān)護(hù) 靜脈采血 試管床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4.7547.55*24424637211263 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 觀察患者病情變化 負(fù)壓引流管護(hù)理 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置 心理護(hù)理 術(shù)后宣教 健康咨詢 特大換藥 心電監(jiān)護(hù) 靜脈采血 試管床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4.7547.55*24424637211263病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第7天（術(shù)后第4日住

16、院第8天（術(shù)后第5日住院第9天（術(shù)后第6日） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察切口負(fù)壓引流管內(nèi)24小時引流量 鼓勵并協(xié)助患者行患側(cè)上肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察切口負(fù)壓引流管內(nèi)24小時引流量 鼓勵并協(xié)助患者行患側(cè)上肢功能鍛煉 視引流情況拔除切口負(fù)壓引流管 切口換藥 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診化療的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等 拆線：術(shù)后3-5周拆線。長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食

17、流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流 記錄24小時負(fù)壓引流量臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級 三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)壓引流 記錄24小時負(fù)壓引流量臨時醫(yī)囑：必選項(xiàng) 切口換藥 血常規(guī) 肝功能A 腎功能 血糖 電解質(zhì)1592632040長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 二級三級 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 拔除尿管 胸骨旁負(fù)壓引流 腋窩負(fù)

18、壓引流 記錄24小時負(fù)壓引流量 拔除切口負(fù)壓引流管出院醫(yī)囑： 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診化療的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等 復(fù)診：術(shù)后三周內(nèi)復(fù)診化療 術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動 適量鍛煉患側(cè)上肢功能 拆線/院外拆線 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理 觀察患者病情變化 負(fù)壓引流管護(hù)理 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置 心理護(hù)理 術(shù)后宣教 健康咨詢 特大換藥 心電監(jiān)護(hù) 靜脈采血 試管床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4.7547.55*24424637211263 胸外科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療及

19、護(hù)理 觀察患者病情變化 負(fù)壓引流管護(hù)理 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患側(cè)肢體功能鍛煉 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置 心理護(hù)理 術(shù)后宣教 健康咨詢 特大換藥 心電監(jiān)護(hù) 靜脈采血 試管床位費(fèi) 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)護(hù)理費(fèi) 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理4.7547.55*24424637211263 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院隨訪無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12 讀書的好處1、行萬里路，讀萬卷書。2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。3、讀書破萬卷，下筆如有神。4、我所學(xué)到的任何有價值的知識都是由自學(xué)中得來的。達(dá)爾文5、少壯不努力，老大徒悲傷。6、黑發(fā)不知