1、PICCPICC的操作及相關(guān)的操作及相關(guān)護(hù)理問題護(hù)理問題腫瘤內(nèi)科腫瘤內(nèi)科范家樂范家樂何為何為PICCPICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年） 從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICCPICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥 高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性藥物的治療（化療藥物等） 長(zhǎng)期靜脈輸液治療 壓力輸液 外周靜脈條件差 23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、

2、大隱靜脈、股靜脈 柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣P(guān)ICCPICC靜脈選擇靜脈選擇主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈 90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICCPICC靜脈靜脈選擇選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈 粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下

3、、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC-PICC-體表定位體表定位 穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICCPICC穿刺記錄穿刺記錄 穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào) 所穿靜脈 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果 穿刺過程中患者情況PICCPICC操作技術(shù)操作技術(shù)拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，

4、導(dǎo)管尖端應(yīng)位上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展上肢外展9090度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -評(píng)估評(píng)估(Assess)(Assess) 每天每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。 每周每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -沖管沖管(Clean)(Clean) 必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。 輸血、血

5、制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -沖管沖管PICCPICC術(shù)后護(hù)理封管術(shù)后護(hù)理封管(Lock)(Lock) 封管步驟：封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS S：指生理鹽水：指生理鹽水 A A：指給藥：指給藥 H H：指稀釋肝素液：指稀釋肝素液 封管封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。PICCPICC的并發(fā)癥的并發(fā)癥一、穿刺部位相關(guān)的

6、并發(fā)癥 局部疼痛、滲血、紅腫二、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 1、導(dǎo)管異位 2、導(dǎo)管堵塞 3、導(dǎo)管移位或脫出 4、導(dǎo)管破裂或斷裂PICCPICC的并發(fā)癥的并發(fā)癥三、感染1、導(dǎo)管相關(guān)感染 局部感染 隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染2、全身感染3、靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎PICCPICC的并發(fā)癥的并發(fā)癥四、其他相關(guān)的并發(fā)癥1、靜脈血栓2、心律失常3、空氣栓塞4、拔管困難五、罕見并發(fā)癥國外文獻(xiàn)報(bào)道有：臂動(dòng)靜脈瘺管、神經(jīng)損傷、呼吸窘迫、液體滲漏肝實(shí)質(zhì)引起腹痛和呼吸困難。靜脈血栓靜脈血栓 原因：導(dǎo)管因素 尖端對(duì)靜脈壁的刺激 導(dǎo)管直徑 頭端置入位置 留置時(shí)間（65天）疾病與用藥因素老年病人判斷：穿刺

7、側(cè)手臂疼痛、腫脹，可為整臂或半臂，兩臂顏色有差異，皮膚溫度不同。經(jīng)B超檢查或血管造影證實(shí)。靜脈血栓預(yù)防及處理靜脈血栓預(yù)防及處理 置管前測(cè)量臂圍，排除既往靜脈血栓病史 盡可能選用細(xì)的導(dǎo)管，穿刺時(shí)避免誤穿、多穿，穿透。避免損傷靜脈瓣。 避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓 每日予肝素10U緩慢推注或?qū)?0U肝素放在持續(xù)靜滴的液體中，可有效預(yù)防微血栓形成 對(duì)疑有血栓形成，立即停止輸液并通知醫(yī)生，通過Duplex超聲檢查進(jìn)一步確認(rèn)，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況，癥狀嚴(yán)重程度等決定處理措施。PICCPICC院外護(hù)理院外護(hù)理 出院前向病人說明注意事項(xiàng)，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型

8、號(hào)、所穿刺血管名稱、插入長(zhǎng)度、導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度）交給病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制病人浸泡于水中的活動(dòng)（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時(shí)更換。 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動(dòng)作沖管，確保導(dǎo)管通暢。結(jié)語結(jié)語 PICCPICC較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高。有較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病人的生命質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈人的生命質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時(shí)機(jī)值得推