1、內(nèi)分泌代謝性疾病第一節(jié)糖尿病（一）定義?糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、而以長期高血糖為主要表現(xiàn)的綜合征。二）分型?1.1型糖尿病原來稱作胰島素依賴型糖尿病，胰腺分泌胰島素的p細(xì)胞自身免疫性損傷引起胰島素絕對(duì)分泌不足。在我國糖尿病患者中約占5%起病較急，多飲、多尿、多食、消瘦等三多一少癥狀明顯，有遺傳傾向，兒童發(fā)病較多，其他年齡也可發(fā)病。?2.2型糖尿病多發(fā)于中老年，約占我國糖尿病患者的90%-95%,起病緩慢、隱匿，體態(tài)常肥胖，尤以腹型肥胖或超重多見，可詢及其生活方式的不合理，如飲食為高脂、高碳水化和物、高能

2、量及少活動(dòng)等。遺傳因素在本型中較1型更為明顯重要。2型糖尿病基本病理變化是胰島p細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗。?3.妊娠糖尿病一般在妊娠后期發(fā)生，占妊娠婦女的2%-3%發(fā)病與妊娠期進(jìn)食過多，以及胎盤分泌的激素抵抗胰島素的作用有關(guān)，大部分病人分娩后可恢復(fù)正常，但成為今后發(fā)生糖尿病的高危人群。?4.其他類型糖尿病是指某些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染及其他少見的遺傳、免疫綜合征所致的糖尿病，國內(nèi)非常少見。糖尿病和糖耐量減退和空腹血糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制?（一）胰腺與胰島素的功能?胰腺中的胰島具有外分泌功能和內(nèi)分泌功能，胰島中的B細(xì)胞分泌胰島素，a細(xì)胞分泌胰高血糖素，其他細(xì)胞承擔(dān)分泌與

3、消化有關(guān)的幾種激素。胰島素是體內(nèi)合成代謝的關(guān)鍵激素，在機(jī)體新陳代謝中有極其重要的作用。一?1.調(diào)節(jié)糖代謝是通過促進(jìn)組織利用葡萄糖、促進(jìn)葡萄糖合成肝糖原、抑制糖原異生、促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等實(shí)現(xiàn)降低血糖。?2.調(diào)節(jié)脂肪代謝脂肪組織對(duì)胰島素非常敏感，表現(xiàn)在促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞、抑制脂肪酶活性，減少脂肪分解、促進(jìn)肝臟合成脂肪酸。（二）發(fā)病機(jī)制?2型糖尿病主要是由于胰島素分泌不足（即胰島功能障礙）和胰島素抵抗（即胰島素效應(yīng)減低）所致。胰島素抵抗是指肌肉、脂肪組織攝取及利用糖有障礙；肝攝取糖減弱，餐后對(duì)肝糖輸出不能有效地抑制。當(dāng)胰腺功能尚可時(shí)，胰島需分泌大量的胰島素以克服胰島素抵抗，?因而在糖尿病發(fā)病

4、前幾年可有高胰島素血癥，以維持血糖于正常范圍，但胰島素過多對(duì)機(jī)體其他組織造成不利影響，此為“胰島素抵抗綜合征”，又稱“代謝綜合征”的共同基礎(chǔ)（包括肥胖、高血脂、高血壓、高血糖、糖尿病、冠心病、痛風(fēng)癥等）。這種胰島素抵抗貫穿糖尿病患者的終身。引起胰島素抵抗的原因除遺傳因素外，環(huán)境因素亦非常重要，如激素紊亂、藥物影響、應(yīng)激，尤以不合理的生活方式（攝取高能量、高脂、高糖飲食、精神過度緊張、酗酒等）。三、與糖尿病發(fā)病有關(guān)的營養(yǎng)狀況肥胖?人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到肥胖與2型糖尿病之間有密切的關(guān)系，橫斷面和前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查都表明肥胖尤其是向心性（內(nèi)臟性）肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。?1.脂肪攝人的作用飼以高脂膳食

5、的大鼠易發(fā)生胰島素抵抗，在人類特別是攝人高脂膳食者可能會(huì)發(fā)生類似情況。?2.缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)是2型糖尿病發(fā)生的另一重要危險(xiǎn)因素。英國的心臟病研究發(fā)現(xiàn)與缺乏體力活動(dòng)的人相比，那些堅(jiān)持中等程度體力活動(dòng)的人們發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性明顯降低。缺乏鍛煉可能間接促使糖尿病的發(fā)生，也可能獨(dú)立發(fā)揮作用。高強(qiáng)度的體力活動(dòng)與低血漿胰島素水平有關(guān)。體育鍛煉亦能減輕胰島素抵抗。臨床表現(xiàn)?糖尿病的典型癥狀為多飲、多尿、多食、體重下降及疲乏。糖尿病急性并發(fā)癥?（1）糖尿病性酮癥酸中毒：由于糖尿病患者體內(nèi)沒有足夠的胰島素來利用葡萄糖，血糖會(huì)大幅度上升，使尿糖排出增加。此時(shí)機(jī)體動(dòng)用脂肪組織來產(chǎn)生能量，脂肪分解中產(chǎn)生的酮體

6、不能很好地被利用，會(huì)在血中積聚，造成酮癥酸中毒，水分、電解質(zhì)排出也會(huì)增加?；颊弑憩F(xiàn)為高血糖、脫水，呼吸深而快，呼出氣體帶有爛蘋果味，血壓降低，嚴(yán)重者會(huì)昏迷，危及生命，1型糖尿病患者容易發(fā)生。?（2）糖尿病非酮癥性高滲性昏迷：多發(fā)生于年老的2型糖尿病患者，機(jī)體內(nèi)尚有胰島素分泌，可抑制脂肪的分解但利用葡萄糖不夠。有些患者甚至未知自己患糖尿病或病情較輕。發(fā)病多有誘因，常見的為感染、暴飲（尤以高糖飲料及酒）暴食、應(yīng)激（外傷、手術(shù)、心腦血管以外），多種藥物如腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖升高的利尿劑或輸注葡萄糖過多，同時(shí)伴有的內(nèi)分泌疾病如甲亢、皮質(zhì)醇增多癥及嗜銘細(xì)胞瘤等。?其他能引起失水、脫水的因素（由于年老、

7、腦動(dòng)脈硬化、口渴中樞不敏感、失水多、補(bǔ)少量水即無渴感）或腎功能不全等均可引起高滲狀態(tài)。本并發(fā)癥早期癥狀不明顯，以后“三多”癥狀漸加重，并表現(xiàn)為表情淡漠遲鈍；后期癥狀明顯，表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、癲痛樣發(fā)作，神志不清，嗜睡直至昏迷。糖尿病非酮癥性高滲性昏迷病死率高，應(yīng)高度重視。五、營養(yǎng)預(yù)防（一）1型糖尿病?1.避免攝人對(duì)胰島p細(xì)胞有毒性的藥物和化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)中有的會(huì)抑制胰島素的合成與分泌，有的會(huì)更進(jìn)一步導(dǎo)致p細(xì)胞的破壞。這些物質(zhì)包括09嗓類利尿劑、四氧嗜吮或戊雙咪及鏈脈霉素等。?2.提倡母乳喂養(yǎng)給嬰兒以母乳喂養(yǎng)，盡量避免早期添加牛奶，似可作為初級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)措施（二）2型糖尿病?1.對(duì)葡萄糖耐量減低（

8、IGT）進(jìn)行干預(yù)IGT是指空腹血糖正常而餐后血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間的一種特殊的代謝狀態(tài)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為在口服75g葡萄糖的糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿糖在至11.Ommol/L之間，目前一般認(rèn)為IGT是糖尿病的前期表現(xiàn)，它是發(fā)展成糖尿病的一個(gè)過渡階段，故對(duì)IGT進(jìn)行干預(yù)治療是預(yù)防2型糖尿病的關(guān)鍵所在。對(duì)IGT的干預(yù)包括生活方式的強(qiáng)化干預(yù)和藥物的干預(yù)。前者包括飲食干預(yù)，制定合理健康的平衡飲食及持之以恒的合適運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，后者則用a一糖昔酶抑制劑、二甲雙肌、唾噢烷二酮及減肥藥（如奧利司他）等治療。?2.防治肥胖是飲食干預(yù)IGT的主要目標(biāo)對(duì)超重或肥胖的IGT者應(yīng)該推薦限制能量的飲食，要按體力活

9、動(dòng)、年齡、體重計(jì)算每日需要的能量減低2092-3350kJ/d（500800kcal/d）,使之適當(dāng)減肥。實(shí)際上不論初始體重如何，只要用低能量飲食就可增加胰島素的敏感性，同時(shí)降低血糖和血壓，糾正輕度的血脂異常。飲食治療的一般原則?飲食治療是糖尿病治療五項(xiàng)治療方法（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)與教育）中最基本的治療方法。（二）每日需要總能量的估算?1.標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日總能量是以維持標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。?2.根據(jù)不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度確定每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重所需能量（表6-8-2）。三大營養(yǎng)素的分配和選擇的食品1.碳水化合物?（1）每人攝人的碳水化合物轉(zhuǎn)化的能量應(yīng)占總能量的55%65%?（2）要考慮每一種含碳水

10、化合物食品的血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）。第二節(jié)痛風(fēng)?痛風(fēng)（gout）是由于嗦吟代謝障礙及（或）尿酸排泄減少其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因血漿尿酸濃度超過飽和限度而引起組織損傷的一組疾病。臨床主要表現(xiàn)包括：無癥狀的高尿酸血癥；特征性急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑液中的白細(xì)胞內(nèi)含有尿酸鈉晶體痛風(fēng)石（尿酸鈉結(jié)晶的聚集物）主要沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍，有時(shí)可導(dǎo)致畸形或殘疾、腎尿酸結(jié)石或痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變，以上表現(xiàn)可以不同的組合方式出現(xiàn)。高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的診斷依據(jù)。一、流行病學(xué)?痛風(fēng)首先在西方富有的學(xué)者、名人中發(fā)現(xiàn)，有“富貴病”之稱。20世紀(jì)80年代，歐洲痛風(fēng)患病率僅占總?cè)丝诘?.13

11、%,美國為%至1993年Star和1995年Harris分別報(bào)道英國和美國患病率平均已達(dá)到總?cè)丝诘?%最近美國一份調(diào)查報(bào)告顯示，平均血尿酸正常高限男性為0.48mmol/L（81mg/L）,女性為0.43mmol/L（72mg/L）o第二次世界大戰(zhàn)后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的改變，亞洲各國如日本、印尼等痛風(fēng)患病率也不斷上升。1997年上海對(duì)2103名居民調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥占,痛風(fēng)患病率達(dá)%病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)?由于嗯吟代謝障礙及（或）尿酸排泄減少其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因血漿尿酸濃度超過飽和限度而引起組織損傷.?臨床主要表現(xiàn)包括：無癥狀的高尿酸血癥；特征性急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑液中

12、內(nèi)含有尿酸鈉晶體痛風(fēng)石（尿酸鈉結(jié)晶的聚集物），有時(shí)可導(dǎo)致畸形或殘疾、腎尿酸結(jié)石或痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變，以上表現(xiàn)可以不同的組合方式出現(xiàn)。高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的臨床表現(xiàn)。營養(yǎng)治療?（一）限制總能，保持適宜體重，避免和治療超重或肥胖。磁行病學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)肥胖是高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥及痛風(fēng)的共同發(fā)病因素之一。觀察到痛風(fēng)患者中52%是肥胖者。高尿酸血癥、高甘油三醋血癥都與體重、相對(duì)體重、體質(zhì)指數(shù)、腰臀圍比（WHR、腰臂比（場(chǎng)TR）等正相關(guān)。空腹胰島素水平亦與體重呈正相關(guān)。?總能量一般給予0.08-0.lOMJ/（kgd）2025kcal/（kgd）,如與當(dāng)前實(shí)際攝入的能量比較，如相距不大，可立即按

13、指導(dǎo)量執(zhí)行；如差距較大，可分階段減，每階段減少2.1MJ（500kcal）,并與實(shí)際活動(dòng)消耗保持平衡，使體重逐步達(dá)到適宜體重，切忌減得過快，否則易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排出，使血尿酸水平升高，促使痛風(fēng)急性發(fā)作。?臨床資料顯示，肥胖的痛風(fēng)患者，在緩慢穩(wěn)定降低體重后，不僅血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸轉(zhuǎn)換率升高，尿酸池縮小，未引起痛風(fēng)急性發(fā)作。據(jù)美國Framingham的研究資料表明，男子的相對(duì)體重減少10%,可使血清尿酸下降19.6mmol/L,血清葡萄糖下降0.14mmol/L,血清膽固醇下降0.292mmol/L,收縮壓下降6.6mmHgo（二）多食用素食為主的堿性食物?

14、尿液的pH值與尿酸鹽的溶解度有關(guān)。當(dāng)pH值在時(shí)，每分升只能溶解尿酸鹽60mg;時(shí)，尿酸鹽可有220mg溶解，pH在時(shí)，幾乎所有的尿酸鹽呈溶解狀態(tài)，但大部分痛風(fēng)患者尿液的pH值常較低，尿酸過飽和易出現(xiàn)腎結(jié)石。?有些食物含有較多的鈉、鉀、鈣、鎂等元素，在體內(nèi)氧化生成堿性離子，故稱為堿性食物，屬于此類的食物有：各種蔬菜、水果、鮮果汁、馬鈴薯、甘薯、海藻、紫菜、海帶等，增加堿性食物的攝入量，使尿液pH值升高，有利于尿酸鹽的溶解，西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用，對(duì)痛風(fēng)治療有利。（三）合理的膳食結(jié)構(gòu)?在總能量限制的前提下，蛋白質(zhì)的熱比為10%-巧,或每公斤理想體重給予一1.0g,蛋白質(zhì)不宜過多，因

15、為合成嗯吟核昔酸需要氨基酸作為原料，高蛋白食物可過量提供氨基酸，使嚓吟合成增加，尿酸生成也多，高蛋白飲食可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。脂肪熱比30%,其中飽和、單不飽和、多不飽和脂肪酸比例約為1:1:1,全日脂肪包括食物中的脂肪及烹調(diào)油在5攤以內(nèi)，碳水化合物熱比55%-65%充足的碳水化合物可防止產(chǎn)生酮體。注意補(bǔ)充維生素與微量元素。（四）液體攝入量充足?液體入量充足增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，預(yù)防尿酸腎結(jié)石，延緩腎臟進(jìn)行性損害，每日應(yīng)飲水2000m1以上，約8-10杯，伴腎結(jié)石者最好能達(dá)到3000耐，為了防止夜尿濃縮，夜間亦應(yīng)補(bǔ)充水分。飲料以普通開水、淡茶水、礦泉水、鮮果汁、菜汁、豆?jié){等為宜。（五）禁酒

16、?乙醇可抑制糖異生，尤其是空腹飲酒，使血乳酸和酮體濃度升高，乳酸和酮體可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸降低。酗酒如與饑餓同時(shí)存在，常是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因。飲酒過多，產(chǎn)生大量乙酗輔酶A,使脂肪酸合成增加，使甘油三脂進(jìn)一步升高。啤酒本身含大量嗯吟，可使血尿酸濃度增高（六）建立良好的飲食習(xí)慣?暴飲暴食，或一餐中進(jìn)食大量肉類常是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因，要定時(shí)定量，也可少食多餐。注意烹調(diào)方法，少用刺激調(diào)味品，肉類煮后棄湯可減少嚷（七）選擇低嗯吟食物?由于外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸的20%嚴(yán)格的飲食控制只能使血尿酸下降1020mg/L,對(duì)改善高尿酸血癥的作用有限，再加上藥物治療的進(jìn)展，目前已不提倡長期采

17、用嚴(yán)格的限制嗯吟的膳食。合理的飲食結(jié)構(gòu)、適宜的體重、良好的飲食行為和生活方式是預(yù)防痛風(fēng)的最有效措施。一般人日常膳食攝入嗯吟為6001000mg，在急性期，嗯吟攝入量應(yīng)控制在150mg/d以內(nèi)，?對(duì)于盡快終止急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，加強(qiáng)藥物療效均是有利的。在急性發(fā)作期，宜選用第一類含嗦吟少的食物，以牛奶及其制品，蛋類、蔬菜、水果、細(xì)糧為主。在緩解期，可適量選含嗓吟中等量的第二類食物，如肉類食用量每日不超過120g,尤其不要集中一餐中進(jìn)食過多。不論在急性或緩解期，均應(yīng)避免含嗦吟高的第三類食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、鳳尾魚、小魚干、牡礪、蛤咧、濃肉汁、濃雞湯及魚湯、火鍋湯等。常用食物嚷吟含量見表6-8-

18、11o（八）藥物與營養(yǎng)素的關(guān)系?痛風(fēng)病人不宜使用降低尿酸排泄的維生素，有煙酸、維生素BI、維生素Biz,除滿足膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIB）需要外，不宜長期大量補(bǔ)充這些維生素。用秋水仙堿、丙磺舒治療時(shí)，避免攝入大劑量維生素C,還要大量飲水促進(jìn)尿酸排泄第三節(jié)肥胖病?肥胖病（obesity）是能量攝入超過能量消耗而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多達(dá)到危害程度的一種慢性代謝性疾病。肥胖目前在全球范圍內(nèi)廣泛流行，在歐洲、美國和澳大利亞等發(fā)達(dá)地區(qū)中，肥胖的患病率高，在我國，肥胖人數(shù)也日益增多，肥胖已經(jīng)成為不可忽視的嚴(yán)重威脅國民健康的危險(xiǎn)因素。一、臨床評(píng)價(jià)肥胖病的常用指標(biāo)（一）體質(zhì)指數(shù)（BMI）汨算公式：體質(zhì)指數(shù)（

19、BMI）=現(xiàn)在體重/身高2（kg/m2）?（二）月圍（WC用來測(cè)定腹部脂肪的分布。?（三）腰臀比（WHR）1.測(cè)量方法臀部最隆起的部位測(cè)得的身體水平周徑為臀圍，腰圍與臀圍之比稱腰臀比。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)男性0.9或女性0.8可診斷為中心性肥胖，但其分界值隨年齡、性別、人種不同而不同。目前有用腰圍代替腰臀比來預(yù)測(cè)向心性肥胖的傾向。四標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式刖準(zhǔn)體重（kg）=身高（cnj）一105（五）皮膚皺褶厚度?對(duì)均勻性肥胖者來說，以皮下脂肪厚度判斷的肥胖程度與用BMI判斷的肥胖程度大致相同。測(cè)量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身體內(nèi)的脂肪含量。（六）其他指標(biāo)需要專門的設(shè)備。（七）肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)?1.現(xiàn)在體重

20、與標(biāo)準(zhǔn)體重比，可對(duì)肥胖程度進(jìn)行粗略估計(jì)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重10嘛超重，超過20%a以上即認(rèn)為是肥胖，其中超過20%-30%；輕度肥胖，超過30%-50%；中度肥胖，超過50%Z上為重度肥胖，超過100陰病態(tài)肥胖。?2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）是目前應(yīng)用較普遍的指標(biāo)。二、肥胖的原因?(一)內(nèi)在因素1 .遺傳因素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類流行病學(xué)研究表明，單純性肥胖可呈一定的家族傾向。2 .瘦素3 .胰島素抵抗表現(xiàn)4 .脂肪組織的變化(二)飲食因素?1.攝食過多攝食過多又稱過食。?由于攝取的食物過多，即攝入的能量過剩，在體內(nèi)，多余的能量則以脂肪的形式儲(chǔ)存于脂肪組織，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪的增加。5 .不良的進(jìn)食習(xí)慣?

21、(1)進(jìn)食能量密度較高食物：食物的能量密度(energydensityoffood)是近年來推出的、用于評(píng)價(jià)食物供能多少的一個(gè)新概念，指平均每克食物攝入后可供能的熱卡數(shù)。食物的能量密度與食物中各種產(chǎn)能營養(yǎng)素的關(guān)系十分密切，脂肪是重要的產(chǎn)能營養(yǎng)素之一，因此脂肪含量較高的食物往往具有較高的能量密度?。(2)不良的進(jìn)食行為：飲食行為在肥胖病因中的作用近年來已備受關(guān)注。肥胖樣進(jìn)食(theobesestyleofeating)幾乎見于絕大多數(shù)肥胖患者，其主要特征是：進(jìn)食時(shí)所選擇的食物塊大，咀嚼少、整個(gè)進(jìn)食速度較快，以及在單位時(shí)間內(nèi)吃的塊數(shù)明顯較多等。在這種方式下不僅進(jìn)食快而且進(jìn)食量也大大超過了非肥胖者。

22、影響肥胖者進(jìn)食的其他行為因素還有：吃甜食頻率過多、非饑餓狀況下看見食物或看見別人進(jìn)食也易誘發(fā)進(jìn)食動(dòng)機(jī)、以進(jìn)食緩解心情壓抑或情緒緊張、邊看電視邊進(jìn)食、以及睡前進(jìn)食等，這些進(jìn)食行為的異常均可大大加速肥胖的發(fā)生發(fā)展。?(3)進(jìn)餐頻繁：國內(nèi)外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在一天之中進(jìn)餐26次的人，無論是男性還是女性，進(jìn)餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機(jī)會(huì)和程度高于進(jìn)餐次數(shù)稍多的人。另一個(gè)容易致人肥胖的不良習(xí)慣是晚上進(jìn)食，有人稱之為“夜食綜合征”。在夜間，人的生理節(jié)律是副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，攝入的食物比較容易以脂肪的形式而儲(chǔ)存起來。6 .其他因素?(1)妊娠期營養(yǎng)因素：妊娠期營養(yǎng)對(duì)胎兒的影響主要集中在兩個(gè)方面：一是對(duì)出生體重的

23、影響，一是肥胖母親與子女肥胖的關(guān)系。有報(bào)道表明，妊娠最后三個(gè)月和生后第一個(gè)月營養(yǎng)較差的母親，其子女發(fā)生肥胖者較少，而妊娠前六個(gè)月營養(yǎng)較差的母親其子女肥胖的發(fā)生則較高，提示胚胎生長發(fā)育早期孕母食物攝入量對(duì)胎兒生后的營養(yǎng)狀態(tài)存在較大影響。?(2)人工喂養(yǎng)及其輔食添加：研究發(fā)現(xiàn)在生后四周內(nèi)就喂以固體食物結(jié)果將造成兒童泡重、%巴胖。過食、人工喂養(yǎng)、過早添加固體食物的喂養(yǎng)模式均是引起肥胖病的高危因素。奶中能量較高直接影響著兒童的增重速度，尤其是生后頭六周內(nèi)喂以高能量奶方將使兒童體重急速增加，為日后肥胖發(fā)生打下基礎(chǔ)。而高滲奶方則不但可誘發(fā)渴感增加水的攝入，而且還會(huì)造成兒童在發(fā)育早期便養(yǎng)成進(jìn)食高滲飲食的習(xí)慣

24、。三、脂肪、碳水化合物與肥胖的關(guān)系?在各種膳食因素中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。越來越多的研究已經(jīng)相當(dāng)肯定了它們對(duì)肥胖形成的作用(一)脂肪與肥胖?大量的流行病研究提示膳食脂肪與肥胖關(guān)系密切。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，隨著其國民膳食中脂肪占總能量的產(chǎn)熱百分比的增加，其國民的體重和肥胖發(fā)生率明顯升高。在饑餓時(shí)進(jìn)食高脂肪膳食會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食量尤其是脂肪量的增加。(二)蔗糖與肥胖?高蔗糖膳食可引起高胰島素血癥。胰島素的作用之一是促進(jìn)脂肪的合成，胰島素水平升高可導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積累，包括皮下脂肪和腹腔內(nèi)脂肪。四、臨床表現(xiàn)?肥胖病本身的癥狀多為非特異性癥狀，多數(shù)癥狀與肥胖病的嚴(yán)重程度和年齡有

25、關(guān)。主要由機(jī)械性壓力和代謝性紊亂兩方面所引起，并導(dǎo)致了許多并發(fā)癥。（一）一般表現(xiàn)?1.氣喘?2.關(guān)節(jié)痛（二）內(nèi)分泌代謝紊亂況期研究表明，脂肪細(xì)胞不僅僅是脂肪庫，而且還可作為內(nèi)分泌細(xì)胞，生成某些激素，也可作為許多激素的靶細(xì)胞。肥胖患者的激素作用模式有所改變，尤其是腹內(nèi)脂肪過多積聚者?1.高胰島素血癥胰島素抵抗與肥胖者有關(guān)，尤其是腹部脂肪量增加明顯的患者，表現(xiàn)為高胰島素血癥。特定器官或組織的抗胰島素性不同，可能是造成局部脂肪堆積的原因中心性脂肪堆積的原因。2.對(duì)生殖激素分泌的影響體脂過多尤其是腹部肥胖與排卵功能障礙、雄性激素過多有關(guān)。中度肥胖與多囊卵巢綜合征的發(fā)生亦有關(guān)，肥胖者常伴有月經(jīng)紊亂。?反

26、流性食管炎、脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石是肥胖人群中的高發(fā)病。五、肥胖并發(fā)癥肥胖還可損傷肺功能和結(jié)構(gòu)的改變。?呼吸中樞長期處于高二氧化碳分壓狀態(tài)下，對(duì)二氧化碳反應(yīng)性降低。（二）睡眠呼吸暫停綜合征?該綜合征與肥胖病的氣喘有關(guān)，發(fā)病隱匿，有時(shí)可能危及生命。該合并癥的特點(diǎn)為睡眠中陣發(fā)性呼吸暫停，往往由其他人首先發(fā)現(xiàn)。下列癥狀提示可能患該綜合征：打蔚、睡眠質(zhì)量差或出現(xiàn)低氧血癥，醒后不能恢復(fù)精神。嚴(yán)重時(shí)，由于較易發(fā)生低氧性心律失常，?？蓪?dǎo)致患者死亡。也會(huì)發(fā)生低氧性痙攣（三）心血管疾病?肥胖者易患高血壓、膽固醇升高和糖耐量降低等，而這些都是心血管病的危險(xiǎn)因素。長期的前瞻性研究結(jié)果提示，肥胖是心血管疾病發(fā)病和死亡

27、的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI與心血管疾病發(fā)生呈正相關(guān)（四）糖尿病?W多調(diào)查已觀察到肥胖與2型糖尿病的危險(xiǎn)呈正相關(guān)。對(duì)30-55歲的婦女觀察研究了14年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖婦女發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)是正常婦女的40多倍。發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)隨BMI增加而增加，隨體重減輕而下降?肥胖病是膽石癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，肥胖者發(fā)生膽石癥的危險(xiǎn)是非肥胖者的34倍，而腹部脂肪過多者發(fā)生膽石癥的危險(xiǎn)則更大。發(fā)生膽石癥的相對(duì)危險(xiǎn)隨BMI增加而增加。肥胖者膽汁內(nèi)膽固醇過飽和、膽囊收縮功能下降是膽石癥形成的因素。止匕外，由于膽石癥常合并膽囊炎，所以急慢性膽囊炎也在肥胖者中多見。?急性胰腺炎是可能的并發(fā)癥。六、膳食與肥胖的治療膳食療

28、法?是肥胖治療的最基本的方法之一，無論采取其他哪種治療方法，都必須輔助以膳食療法；同樣地，在實(shí)施膳食治療的同時(shí)也必須輔助以運(yùn)動(dòng)療法、行為療法等其他治療方法。一般來說，在膳食療法開始后的1一2月，可減重3一4kg,此后可與運(yùn)動(dòng)療法并用，保持每月減重I-2kg,這樣可獲得比較理想的治療效果。?膳食療法可分為三種類型。海天攝入的能量大約在50207530kJ（12001800kca1）,其中脂肪占總能量20%蛋白質(zhì)20少25%碳水化合物55%碾問：蛋白質(zhì)20%-25%（二）低能量療法海天攝入的能量大約在25104150kJ（6001000kca1）,脂肪20%蛋白質(zhì)20%1 .控制能量的攝人量?lk

29、g人體脂肪大約含有29290kJ（7000kca1）的能量。?全天能量的分配：一日三餐，早餐30%午餐40%晚餐30%2 .適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素分配比例?(1)供能營養(yǎng)素的能量分配比例：由于限制了能量的攝人，所以要保證必需的營養(yǎng)素供給，才能保證人體正常的生理功能。在減肥過程中，三大供能營養(yǎng)素的分配是至關(guān)重要的。正常平衡膳食的三大營養(yǎng)素分配比例是蛋白質(zhì)占總熱能的12%15%,脂肪為25%-28%,碳水化合物為60%,而肥胖治療膳食的三大營養(yǎng)素分配原則是蛋白質(zhì)占總熱能的25%,脂肪古巧,碳水化合物占60哪。在蛋白質(zhì)的選擇中，動(dòng)物性蛋白質(zhì)可占總蛋白質(zhì)的左右，烹調(diào)油：應(yīng)選擇橄欖油、茶油、葵花子油、玉米油、花生

30、油、豆油等。?(2)保證維生素和無機(jī)鹽的供給：、因?yàn)槭軘z人的能量限制，所以在膳食減肥時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)維生素和無機(jī)鹽攝人不足的問題。容易缺乏的維生素主要有維生素B;、維生素B:、煙酸等，容易缺乏的無機(jī)鹽有鈣、鐵等。為了防止維生素和無機(jī)鹽缺乏病，在進(jìn)行膳食治療的過程中，必須注意合理的食物選擇和搭配。新鮮蔬菜、水果、豆類、動(dòng)物內(nèi)臟如肝臟、牛奶等是維生素和無機(jī)鹽的主要來源。另外，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以適當(dāng)服用多種維生素和無機(jī)鹽制劑。?(3)增加膳食纖維的供給：肥胖患者常有便秘的間題，適當(dāng)增加膳食纖維的攝人不僅有助于緩解便秘，還可以減少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纖維的食物，最好能保證每天的膳食纖維攝人量為30g左右，相當(dāng)于5007508綠葉蔬菜和100g粗雜糧中含的膳食纖維。?(4)戒酒：在進(jìn)行膳食治療時(shí)，最好不要飲酒，酒類主要含有乙醇，而不含其他營養(yǎng)素，1ML乙醇可提供能量7kca1,因此飲酒常常導(dǎo)致攝人的能量過高而使減肥失敗。3 .膳食習(xí)慣和行為的改變?1正不良的膳食習(xí)慣是減肥成功的關(guān)鍵之一。肥胖者常見的不良膳食習(xí)慣有不吃早餐、而午餐和晚餐特別是晚餐進(jìn)食過量；愛吃零食、甜食；進(jìn)餐速度過快等。肥胖者應(yīng)針對(duì)自己的這些不良習(xí)慣，提出相應(yīng)的糾正方法對(duì)于減肥具有事半功倍的作用。(三)肥胖的極低能