1、前前 言言講稿題目講稿題目咳嗽變異性哮喘及早給予抗哮喘治療咳嗽變異性哮喘及早給予抗哮喘治療審批編號審批編號SRD-2010-SS-07-0218批準時間批準時間2010年7月有效限期有效限期2012年7月制作與審制作與審批者批者醫(yī)學部適用會議適用會議城市級別會議適用講者適用講者呼吸專科醫(yī)生適用聽者適用聽者呼吸?？漆t(yī)生講授時間講授時間約30分鐘SRD-2010-SS-07-0218 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）及早給予抗哮喘治療及早給予抗哮喘治療SRD-2010-SS-07-0218內容內容 超過超過30的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘 (CVA) 咳嗽變異性哮喘

2、的本質就是哮喘咳嗽變異性哮喘的本質就是哮喘 咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療SRD-2010-SS-07-0218中國高達中國高達33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致由咳嗽變異性哮喘所致 劉國梁,林江濤.中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定義為慢性咳嗽定義為8周周SRD

3、-2010-SS-07-021830%咳嗽變異性哮喘患者可在數年內進展為典型哮喘咳嗽變異性哮喘患者可在數年內進展為典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴間歇喘鳴咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘SRD-2010-SS-07-0218咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9SRD-2010-SS-07-

4、021854%的咳嗽變異性哮喘患兒可進展至典型哮喘的咳嗽變異性哮喘患兒可進展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年年SRD-2010-SS-07-0218小結小結 高達高達33.3%的成人慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致的成人慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致 75%的兒童慢性咳嗽為咳嗽變異性哮喘的兒童慢性咳嗽為咳嗽變異性哮喘 30%的成人咳嗽變異性哮喘患者可在數年內進展為典型哮的成人咳嗽變異性哮喘患者可在數年內進展為典型哮喘，在兒童咳

5、嗽變異性哮喘患者中，則高達喘，在兒童咳嗽變異性哮喘患者中，則高達54SRD-2010-SS-07-0218內容內容 超過超過30的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘 (CVA) 咳嗽變異性哮喘的本質就是哮喘咳嗽變異性哮喘的本質就是哮喘 咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療SRD-2010-SS-07-0218中國咳嗽的診斷與治療指南（中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）版）咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促

6、等癥狀或體征，但有氣道高反應性無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性 典型癥狀典型癥狀刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 SRD-2010-SS-07-0218中國咳嗽的診斷與治療指南（中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）版） 咳嗽變異性哮喘診斷依據咳嗽變異性哮喘診斷依據中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 診斷標準診斷標準慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明顯

7、的夜間刺有明顯的夜間刺激性咳嗽激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰陽性，或呼氣峰流速日間變異率流速日間變異率20%，或支氣，或支氣管舒張試驗陽性管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治支氣管舒張劑治療有效療有效CVA 的診斷與典型哮喘一致SRD-2010-SS-07-0218兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：咳嗽變異性哮喘診斷依據咳嗽變異性哮喘診斷依據1.咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主2.臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效3.抗哮喘藥

8、物診斷性治療有效抗哮喘藥物診斷性治療有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）周）20%6.個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志2008;46(10):745-53.兒童CVA 的診斷與典型哮喘一致SRD-2010-SS-07-0218CVA的簡易診斷的簡易診斷2006年日本呼吸學會咳嗽指南年日本呼吸學會咳嗽指南1.咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)8周以上周以上,不伴喘鳴和呼不伴喘

9、鳴和呼吸困難吸困難2.既往無喘息、呼吸困難等癥狀既往無喘息、呼吸困難等癥狀3.近近8周內無急性上呼吸道感染病周內無急性上呼吸道感染病史史4.氣道反應性增高氣道反應性增高5.支氣管舒張劑治療有效支氣管舒張劑治療有效6.咳嗽敏感性正?？人悦舾行哉?.胸部胸部X線檢查無異常線檢查無異?？人宰儺愋韵目人宰儺愋韵脑\斷標準需滿足所診斷標準需滿足所有的有的1-7標準標準咳嗽變異性哮喘的咳嗽變異性哮喘的簡化診斷標準需滿簡化診斷標準需滿足第足第1和和5條標準條標準Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186SRD-2010-SS-07-0218Diego AD,

10、et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.P0.05咳嗽變異性哮喘氣道炎癥與典型哮喘相似咳嗽變異性哮喘氣道炎癥與典型哮喘相似CA：典型哮喘CVA：咳嗽變異性哮喘CVA組與CA組的炎癥介質沒有統計學差異SRD-2010-SS-07-0218咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘的氣道反應性的氣道反應性與典型哮喘相似與典型哮喘相似Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 典型哮喘典型哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘Log PD35Grs（單位）（單位）PD35Grs：呼吸傳導呼吸傳導 (Grs)自基線自基線下降下降35%時時 乙

11、酰甲膽堿乙酰甲膽堿的累積劑量的累積劑量SRD-2010-SS-07-0218咳嗽變異性哮喘出現與典型哮喘相似的氣道重建咳嗽變異性哮喘出現與典型哮喘相似的氣道重建Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565健康對照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）SRD-2010-SS-07-0218小結小結 咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘 咳嗽變異性哮喘與典型哮喘有相似的氣道炎癥、氣道咳嗽變異性哮喘與典型哮喘有相似的氣道炎癥、氣道反應性與氣道重塑反應性與氣道重塑SRD-2010-SS-07-0218內容內容 超過超過30%的慢性咳嗽

12、是咳嗽變異性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘 (CVA) 咳嗽變異性哮喘的本質就是哮喘咳嗽變異性哮喘的本質就是哮喘 咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療SRD-2010-SS-07-0218咳嗽變異性哮喘的治療原則咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學會. 中華結核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl.

13、 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492治療原則治療原則指南指南病理基礎病理基礎咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣與哮喘均存在氣道道慢性炎癥慢性炎癥及及氣氣道高反應性道高反應性的病的病理和病理生理學理和病理生理學特征特征中國咳嗽指南中國咳嗽指南2009年年ACCP的的CVA指南指南2006年年歐洲慢性咳嗽診斷歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南及治療指南2004年年咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘相似哮喘相似日本咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似SRD-2010-SS

14、-07-0218咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘應及早給予抗炎治療應及早給予抗炎治療抗炎治療糖皮質激素糖皮質激素（ICS）ICS+LABASRD-2010-SS-07-0218糖皮質激素糖皮質激素 以吸入給藥為主，吸入激素（以吸入給藥為主，吸入激素（ICSICS）可有效抑制氣道內）可有效抑制氣道內炎性細胞數量及其活性炎性細胞數量及其活性 早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展哮喘發(fā)展 美國胸科醫(yī)師學會美國胸科醫(yī)師學會ACCPACCP建議建議: : 咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行正規(guī)的抗哮喘治咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行正規(guī)的抗哮喘

15、治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（A類證據）類證據）Weili Wei, et al.Respiration 2009;77:259-64.Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.SRD-2010-SS-07-0218Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,20

16、05; 1: 5. 10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組治療組1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治療前 治療后吸入性糖皮質激素有效治療吸入性糖皮質激素有效治療CVA的炎癥和氣道高反應的炎癥和氣道高反應痰中嗜酸粒細胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能顯著減少咳嗽變異性哮喘患者痰中嗜酸粒細胞，緩解炎癥反應*P0.0001*SRD-2010-SS-07-0218吸入性糖皮質激素有效預防吸入性糖皮質激素有效預防CVA進展為典型哮喘進展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進展為典型哮喘的比例進展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍

17、氯米松治療組治療組N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治療組治療組N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.SRD-2010-SS-07-0218糖皮質激素糖皮質激素+支氣管舒張劑支氣管舒張劑 大多數咳嗽變異性哮喘患者吸入大多數咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素聯合小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑支氣管舒張劑（2 2- -受體激動劑或氨茶堿等）即可，受體激動劑或氨茶堿等）即可，或或用兩者的復方制劑，如氟替卡松用兩者的復方制劑，如氟替卡松/ /沙美特羅，沙美特羅，必要時可短必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治

18、療。治療時間不少于期口服小劑量糖皮質激素治療。治療時間不少于8 8周。周?？人缘脑\斷與治療指南（咳嗽的診斷與治療指南（20092009版）版） 咳嗽的診斷與治療. 中華結核和呼吸雜志, 2009,32:407-413SRD-2010-SS-07-0218舒利迭有效改善舒利迭有效改善CVA咳嗽癥狀和氣道高反應性咳嗽癥狀和氣道高反應性 20%0%40%80%60%100%患者比例自基線的變化（患者比例自基線的變化（%）哮喘癥狀改善哮喘癥狀改善氣道高反應性降低氣道高反應性降低80.3%86.7%N=77例例研究納入了77例咳嗽變異性哮喘患者，給予沙美特羅/氟替卡松 50/100 g 每晚1次，吸入治

19、療。治療后4周進行支氣管激發(fā)試驗和哮喘控制測試（ACT），結果顯示舒利迭治療能顯著改善患者癥狀，降低氣道高反應性。雒志明等. 臨床肺科雜志. 2009;14(4):443-444. SRD-2010-SS-07-0218小結小結權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療與典型哮喘相似權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療與典型哮喘相似吸入性糖皮質激素有效針對炎癥和氣道高反應性吸入性糖皮質激素有效針對炎癥和氣道高反應性，預防咳，預防咳嗽變異性哮喘進展為典型哮喘嗽變異性哮喘進展為典型哮喘舒利迭舒利迭 有效改善咳嗽變異性哮喘患者的咳嗽癥狀和氣道高有效改善咳嗽變異性哮喘患者的咳嗽癥狀和氣道高反應性反應性 SRD-