1、第三節(jié)第三節(jié) 腓骨肌萎縮癥腓骨肌萎縮癥一、概述一、概述（一）概論（一）概論腓骨肌萎縮癥又稱Charcot-Marie-Tooth?。–MT），由Charcot、Marie和Tooth（1886）首先報道，是遺傳性周圍神經(jīng)病中最常見類型，發(fā)病率1/2500。（二）分類（二）分類根據(jù)神經(jīng)傳導速度（NCV）將CMT分為型即脫髓鞘(CMT1)型和型即神經(jīng)元（CMT2）型：傳導速度（NCV）38cm/s為I型，正常或接近正常為型?；蚨ㄎ缓筮M一步將CMTl型分為lA、lB和lC三個亞型，CMT2型分為2A、2B、2C、2D和2E五個亞型，以CMTlA型最常見。二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制CMT多

2、為常染色體顯性遺傳，少數(shù)是常染色體隱性遺傳、X-性連鎖顯性遺傳和X-性連鎖隱性遺傳?？捎猩l(fā)病例。1 1、CMTlACMTlA：致病基因定位于致病基因定位于17p1l.217p1l.2-12-12，該基因編碼周圍神經(jīng)髓鞘蛋白，該基因編碼周圍神經(jīng)髓鞘蛋白2222（PMP22PMP22）的重復(fù)突變導致其過）的重復(fù)突變導致其過度表達，使周圍髓鞘蛋白增加；另度表達，使周圍髓鞘蛋白增加；另有小部分病人因有小部分病人因PMP22PMP22基因的點突基因的點突變，產(chǎn)生異常變，產(chǎn)生異常PMP22PMP22蛋白而致??；蛋白而致??；2 2、CMT2CMT2型：型：是常染色體顯性遺傳，是常染色體顯性遺傳，染色體染色

3、體1p35-361p35-36（CMT2ACMT2A）、）、3q13-223q13-22（CMT2BCMT2B）、）、5q5q（CMT2CCMT2C）、）、7p147p14（CMT2DCMT2D）和）和8p218p21（CMT2ECMT2E）。）。CMTCMT也有也有X-X-連鎖顯性（連鎖顯性（CMTXCMTX）和常）和常染色體隱性（染色體隱性（CMT4CMT4）方式。）方式。三、病理三、病理周圍神經(jīng)軸突和髓鞘受累，遠端重于近端。CMT 1型神經(jīng)纖維呈對稱性節(jié)段性脫髓鞘，部分髓鞘再生，Schwann細胞增生與修復(fù)，形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)，造成運動和感覺神經(jīng)傳導速度減慢。 CMT2型為軸突變性，不

4、損傷感覺神經(jīng)元，運動和感覺神經(jīng)傳導速度改變不明顯；前角細胞數(shù)量輕度減少，類似進行性脊肌萎縮癥，當累及感覺后根纖維時，薄束變性比楔束更嚴重；自主神經(jīng)保持相對完整，肌肉為簇狀萎縮。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）（一）CMTlCMTl型（脫髓鞘型）型（脫髓鞘型）1 1、發(fā)病年齡、發(fā)病年齡兒童晚期或青春期（10歲以內(nèi)）。2 2、病程、病程慢性進展性病程（非常緩慢），長時期內(nèi)穩(wěn)定，嚴重程度不同。3 3、主要癥狀、主要癥狀對稱性周圍神經(jīng)進行性變性導致遠端肌萎縮，開始是足和下肢，CX出現(xiàn)內(nèi)翻馬蹄足和爪形足畸形，數(shù)月至數(shù)年可波及到手肌和前臂肌，拇長伸肌、趾長伸肌、腓骨肌和足固有肌等伸肌早期受累，屈肌基本正常，

5、伴或不伴感覺缺失；常伴有脊柱側(cè)彎、弓形足、垂足及跨閾步態(tài)。4 4、體格檢查、體格檢查小腿肌肉和大腿的下1/3肌肉無力和萎縮，形似“鶴腿”或“倒立的香檳酒瓶”狀，足屈曲力減弱或喪失。受累肢體腱反射消失。手肌萎縮，波及前臂肌肉，變成爪形手。萎縮很少波及肘以上部分或大腿的中上1/3部分。 深淺感覺減退可從遠端開始，呈手套、襪子樣分布；伴有自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)代謝障礙，嚴重的感覺缺失伴穿透性潰瘍罕見，約50的病例可觸及神經(jīng)變粗。腦神經(jīng)通常不受累。5 5、其他、其他部分病人雖然存在基因突變，但無肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經(jīng)傳導速度減慢，有的無臨床癥狀。（二）（二）CMT2CMT2型（軸索型）型（軸

6、索型）發(fā)病晚，成年開始出現(xiàn)肌萎縮，部位和癥狀與CMT1型相似，但程度較輕。五、輔助檢查五、輔助檢查1 1、檢查神經(jīng)傳導速度（NCV）對分型尤為重要。CMTl型運動NCV從正常的50m/s減慢為38m/s以下；CMT2型NCV接近正常；2 2、X連鎖顯性遺傳患者腦干聽覺誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位異常，軀體感覺誘發(fā)電位的中樞和周圍傳導速度減慢；3 3、肌活檢顯示神經(jīng)源性肌萎縮。神經(jīng)活檢CMTl型的周圍神經(jīng)改變主要是脫髓鞘和Schwann細胞增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)；CMT2型主要是軸突變性。4 4、CSF蛋白正?；蜉p度增高。六、診斷及鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷（一）臨床診斷依據(jù)（一）臨床診斷依據(jù)1 1

7、、兒童期或青春期出現(xiàn)緩慢進展的對稱性雙下肢無力；2 2、“鶴腿”，垂足、弓形足，可有脊柱側(cè)彎；3 3、腱反射減弱或消失，常伴有感覺障礙4、常有家族史；5、運動NCV減慢，神經(jīng)活檢顯示脫髓鞘和Schwann細胞增生；6、基因檢測PMP22基因重復(fù)等。（二）（二）CMTl型與型與CMT2型的鑒別：型的鑒別：1、發(fā)病年齡、發(fā)病年齡CMT1型12歲左右，CMT2型25歲左右； 2、NCVCMT1型明顯減慢，CMT2型正?；蚪咏＃? 3、基因診斷、基因診斷CMT1型為17號染色體短臂（17p1l.2-12）1.5Mb長片段（其中包含PMP22基因）的重復(fù)或PMP22基因的點突變（lA）；CMT2型為

8、1號染色體短臂（1p35-36）的基因突變（2A）。（三）鑒別診斷（三）鑒別診斷1、遠端型肌營養(yǎng)不良癥、遠端型肌營養(yǎng)不良癥四肢遠端肌無力、肌萎縮、漸向上發(fā)展，需與CMT鑒別；但該病成年起病，肌電圖顯示肌源性損害，運動NCV正常可資鑒別。2、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病經(jīng)病進展相對較快，CSF蛋白含量增多，潑尼松治療有效。3 3、慢性進行性遠端型脊肌萎縮癥、慢性進行性遠端型脊肌萎縮癥肌萎縮分布和病程類似CMT2，但感覺一般不受累，EMG可證實前角損害。4、遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮、遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮（遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮（hereditary ataxia with muscular atrophy）又稱）又稱Roussy-Lvy綜合征。兒童期緩慢起綜合征。兒童期緩慢起病，表現(xiàn)腓骨肌萎縮、弓形足、脊病，表現(xiàn)腓骨肌萎縮、弓形足、脊柱側(cè)凸、四肢腱反射減弱或消失、柱側(cè)凸、四肢腱反射減弱或消失、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、手震顫等共站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、手震顫等共濟失調(diào)表現(xiàn)，肌電圖運動濟失調(diào)表現(xiàn)，肌電圖運動NCV減慢。減慢。 七、治療及預(yù)防七、治療及預(yù)防（一）治