1、第十一章第十一章 細(xì)菌耐藥性檢測細(xì)菌耐藥性檢測1.1.葡萄球菌屬的天然耐藥葡萄球菌屬的天然耐藥 對第一代喹諾酮類天然耐藥。對第一代喹諾酮類天然耐藥。 腐生葡萄球菌對磷霉素天然耐藥。腐生葡萄球菌對磷霉素天然耐藥。 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對所有耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括青霉素類、頭青霉素類、頭孢菌素類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉孢菌素類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類、氨曲南、頭霉素類。烯類、氨曲南、頭霉素類。2.2.腸球菌的天然耐藥腸球菌的天然耐藥 對一、二、三、四頭孢菌素、克林霉素、對一、二、三、四頭孢菌素、克林霉素、磺胺

2、類、氨基糖苷類（高濃度除外）天然磺胺類、氨基糖苷類（高濃度除外）天然耐藥。耐藥。 可選范圍：青霉素、氨芐西林、萬古霉素、可選范圍：青霉素、氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、頭孢硫脒等。替考拉寧、利奈唑胺、頭孢硫脒等。3.3.鏈球菌天然耐藥鏈球菌天然耐藥 肺炎鏈球菌對第一代喹諾酮類藥物耐藥，并對諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感性低。鏈球菌對氨基糖苷類天然耐藥或?qū)λ侥退帯?.4.李斯特菌天然耐藥李斯特菌天然耐藥 對磺胺類、桿菌肽、多粘菌素、頭孢菌素類天然耐藥。 細(xì)菌的常見耐藥機(jī)制 細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有四種：l 產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；l 抗

3、生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變等；的改變等；l 細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；道蛋白丟失；l 細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。1. 在上述耐藥機(jī)制中，第一、二種耐藥機(jī)制具有專一性，第三、四種耐藥機(jī)制不具有專一性。-內(nèi)酰胺酶 內(nèi)酰胺酶是一類水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于革蘭陽性球菌菌體外，革蘭陰性桿菌間質(zhì)中； 檢測方法有微生物培養(yǎng)法、碘淀粉法、頭孢硝噻吩紙片法。其中頭孢硝

4、噻吩紙片法因?yàn)楹唵?、方便、快速，?yīng)用于臨床檢測。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶； ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制； ESBLs主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 稀釋法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL： 頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC2mg /mL 或頭孢泊肟MIC8mg /mL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（

5、ESBLs） 紙片法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL （篩選陽性）： 頭孢泊肟17mm 頭孢他啶22mm 頭孢噻肟27mm 頭孢曲松25mm 氨曲南 27mm超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 紙片法（表型確認(rèn)試驗(yàn)） 頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。 任一復(fù)方制劑的抑菌圈直徑與相應(yīng)單藥抑菌圈直徑相差5mm時(shí)，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 稀釋法（表型確認(rèn)試驗(yàn)） 頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。 任何一組酶抑制劑復(fù)方制劑的MIC值比相應(yīng)單藥的MIC降低3個(gè)稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。 AmpC酶

6、的特征 AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的水解頭孢菌素的型內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。 與ESBLs不同的是，AmpC酶對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。 AmpC酶的檢測方法 頭孢西丁三維試驗(yàn)是檢測AmpC酶的經(jīng)典方法； 除此之外，還有以硼酸化合物為抑制劑檢測肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的AmpC酶、AmpC Disk、頭孢西丁瓊脂基礎(chǔ)法等。 碳青霉烯酶 碳青霉烯酶可以定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的-內(nèi)酰胺酶，主要分布于-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。 根據(jù)水解機(jī)制中作用位點(diǎn)的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大

7、類： 一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點(diǎn)，可以被EDTA抑制，屬于B類-內(nèi)酰胺酶； 另一類以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點(diǎn)，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類-內(nèi)酰胺酶。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對甲氧西林和其他的-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，從而導(dǎo)致對這些抗生素的耐藥。 SCCmec主要由mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西

8、林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌的檢測MRSA的檢測方法有頭孢西丁紙片擴(kuò)散法、苯唑西林瓊脂稀釋法、乳膠凝膠試驗(yàn)檢測PBP2a、mecA基因測定及MRSA顯色培養(yǎng)基。頭孢西丁紙片法、苯唑西林瓊脂稀釋法是目前檢測耐甲氧西林葡萄球菌最常用篩選方法。對于金黃色葡萄球菌，MRSA的檢測可以使用苯唑西林紙片，但對于凝固酶陰性葡萄球菌則不能使用苯唑西林紙片。 甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS） MRS檢測藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg 苯唑西林路鄧葡萄球菌1mg 苯唑西林金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg 頭孢西丁除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg 苯唑西林30mg 頭孢西丁凝固酶陰性葡萄球菌中苯唑西林

9、MIC結(jié)果的報(bào)告策略*克林霉素誘導(dǎo)耐藥葡萄球菌 紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對紅霉素耐藥。 *或其他大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌耐藥機(jī)制誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（erm介導(dǎo)）介導(dǎo)）葡萄球菌-“D試驗(yàn)”患者不會(huì)對克林霉素有反應(yīng)-報(bào)告克林霉素耐藥無克林霉素誘導(dǎo)（無克林霉素誘導(dǎo)（msrA介導(dǎo)）介導(dǎo)）真的克林霉素敏感真的克林霉素敏感-報(bào)告克林霉素敏感報(bào)告克林霉素敏感“D”葡萄球菌誘導(dǎo)性克林霉素耐藥的MIC檢測方法對于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌，需檢測誘導(dǎo)性克林霉素耐藥 注意 試驗(yàn)適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感

10、和耐藥株)； 對于CoNS，該試驗(yàn)不必常規(guī)開展因?yàn)榭肆置顾睾苌儆糜谥委熌堂戈幮云咸亚蚓?大多數(shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的； 大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA 基因型)； 克林霉素可以口服給藥。萬古霉素中介耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）當(dāng)有以下一個(gè)或多個(gè)情況時(shí)菌株可疑為當(dāng)有以下一個(gè)或多個(gè)情況時(shí)菌株可疑為VISA -內(nèi)酰胺類藥物的內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低降低 達(dá)托霉素達(dá)托霉素MIC升高升高 菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落） 肉湯中生長遲緩（如血培養(yǎng)）肉湯中生長遲緩（如血培養(yǎng)） 凝固酶反應(yīng)微弱凝固酶反應(yīng)微弱/延遲延遲 經(jīng)過幾次次代經(jīng)過幾次次

11、代培養(yǎng)后：培養(yǎng)后：菌落回復(fù)為典型形態(tài)菌落回復(fù)為典型形態(tài) 萬古霉素萬古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)葡萄球菌葡萄球菌-萬古霉素萬古霉素 腸球菌腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥篩查高水平氨基糖苷類耐藥篩查 紙片擴(kuò)散法 120 g 慶大霉素; 300 g 鏈霉素 10 mm = 無高水平氨基糖苷類耐藥 MIC篩查 慶大霉素: 500 g/ml 鏈霉素: 1000 g/ml (肉湯) 2000 g/ml (瓊脂)腸球菌氨基糖苷類修飾酶 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星/丁胺卡那6-AAD + - -

12、-3APH - - - +2”APH/6AAC - + + +6AAC* - - + + * 在所有屎腸球菌中均發(fā)現(xiàn) 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）表型 VRE屎腸球菌中居多屎腸球菌中居多 vanA - 高水平耐藥高水平耐藥(MIC 256 g/ml) vanB - 中等水平耐藥中等水平耐藥 (MIC 16 - 256 g/ml) 低水平萬古霉素耐藥低水平萬古霉素耐藥 vanC - (MIC 2 - 16 g/ml) vanC天然存在于鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌天然存在于鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌 菌株不引起院內(nèi)爆發(fā)，菌株不引起院內(nèi)爆發(fā)，vanC基因不易于傳播基因不易于傳播 紙片擴(kuò)散法實(shí)驗(yàn)可能檢測不出紙片擴(kuò)散法實(shí)驗(yàn)可能檢測不出VRE肺炎鏈球菌 新的青霉素折點(diǎn) (g/ml)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法-使用苯唑西林紙片作為青霉素敏感性的替代紙片使用苯唑西林紙片作為青霉素敏感性