1、譫妄的識(shí)別和處理譫妄的識(shí)別和處理2譫妄譫妄(delirium) 定義定義 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 識(shí)別識(shí)別 處理處理3定義定義一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯下述四者之一表現(xiàn)明顯 錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙 言語不連貫言語不連貫 精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的的或無目標(biāo)導(dǎo)向的 短暫而片斷的妄想短暫而片斷的妄想4危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 高發(fā)生率和低識(shí)別率（高發(fā)生率和低識(shí)別率（10-80%；17%）ICU精神障礙精神障礙在住院的老年患者中譫妄是最常見的障在住

2、院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在礙，在25的患者中是即將死亡的標(biāo)記的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folstein et al 991 p169） 住院時(shí)間更長住院時(shí)間更長; 未來的認(rèn)知功能的下降；未來的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多 5發(fā)生率發(fā)生率人群人群 發(fā)生率（發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者住院的軀體疾病患者 10-30住院的老年患者住院的老年患者 10-40腫瘤患者腫瘤患者 25AIDS患者患者 30-40術(shù)后患者術(shù)后患者 10-51臨終患者臨終患者 80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者 816高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群 老年（通

3、常有癡呆和軀體共?。├夏辏ㄍǔＳ邪V呆和軀體共?。?兒童兒童 CNS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）感染） 術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后） 燒傷燒傷 酒精、藥物依賴酒精、藥物依賴 低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足以及肝功能不足 7臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙中、睡眠障礙8臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 彌散的認(rèn)知損害彌散的認(rèn)知損害 定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自

4、身；地點(diǎn)定定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定向障礙向障礙-常見常見 注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難 記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯 視空間障礙：畫鐘表測試視空間障礙：畫鐘表測試9臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 錯(cuò)覺或幻覺錯(cuò)覺或幻覺 思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快 睡眠睡眠覺醒周期紊亂覺醒周期紊亂 精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活

5、動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性10臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 體格檢查：無特異性的體征體格檢查：無特異性的體征 腦電圖：腦電圖： 生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢 低電壓快波（低電壓快波（波波）出現(xiàn)在震顫譫妄）出現(xiàn)在震顫譫妄 與正常的腦電比較：可以均在與正常的腦電比較：可以均在波頻率范圍內(nèi)，波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從但頻率下降如從13Hz13Hz降到降到9Hz9Hz11病程特點(diǎn)病程特點(diǎn) 突然突然/急性起病急性起病 波動(dòng)性波動(dòng)性 幾天幾天-2月，典型月，典型10-12天，天， 不超過不超過6 個(gè)月個(gè)月12診斷診斷 金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-

6、IV) EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷13病因識(shí)別病因識(shí)別 常多種病因并存，尤其是重癥患者或常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者老年患者 56%有一種（可能的）病因，有一種（可能的）病因，44%有有平均平均2.8個(gè)病因個(gè)病因14 基本的實(shí)驗(yàn)室檢查基本的實(shí)驗(yàn)室檢查每個(gè)譫妄患者均應(yīng)每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮考慮 血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、血尿素氮、肌酸肌酐、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平水平 ） 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯

7、巴比妥、環(huán)孢霉素妥、環(huán)孢霉素 A）病因識(shí)別病因識(shí)別15 血?dú)夂脱躏柡投葴y試血?dú)夂脱躏柡投葴y試 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng) 尿藥物檢測尿藥物檢測 心電圖心電圖 胸部放射線胸部放射線16 其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)臨床情況選根據(jù)臨床情況選擇擇腦電圖腦電圖腰椎穿刺腰椎穿刺CT 或或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和和葉酸、尿卟啉水平）葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗(yàn)、抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測病毒檢測 病因識(shí)別病因識(shí)別17可能的病因識(shí)別可能的病因識(shí)別 I WATCH DEATH Infection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血、敗血癥癥

8、 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰紊亂、肝衰竭、腎衰 18可能的病因識(shí)別可能的病因識(shí)別 T Trauma rauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻責(zé)齻?C CNS pathology NS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎灶、脈管炎 H Hypoxia ypoxia ：貧血、一氧化碳

9、中毒、低血壓、肺：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭或心臟衰竭 D Deficiencies eficiencies ：VitB12 VitB12 、葉酸、葉酸 、煙酸、煙酸 、VitB1 VitB1 19可能的病因識(shí)別可能的病因識(shí)別Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)進(jìn)/減退、高血糖減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲低血糖、粘液水腫、甲亢亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑蟲劑、溶劑 Heavy meta

10、ls ：鉛、錳、汞：鉛、錳、汞 20處理處理 對(duì)因治療對(duì)因治療 對(duì)癥處理對(duì)癥處理21處理對(duì)因治療處理對(duì)因治療 糾正病因糾正病因 監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng) 停用不必要的藥物停用不必要的藥物 避免同時(shí)加入多種藥物避免同時(shí)加入多種藥物22處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 非藥物措施非藥物措施鼓勵(lì)家人在場鼓勵(lì)家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）查等）工作人員的持續(xù)性最大化工作人員的持續(xù)性

11、最大化23處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 減少過分的環(huán)境刺激減少過分的環(huán)境刺激 反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前行定向，尤其是操作前 提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡） 鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品 盡可能避免打斷睡眠盡可能避免打斷睡眠 24處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 預(yù)防和處理紊亂行為預(yù)防和處理紊亂行為 將患者安置在臨近護(hù)士站的房間將患者安置在臨近護(hù)士站的房間 若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù) 將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開床，將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離

12、開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄應(yīng)用床邊護(hù)欄25處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 必要時(shí)應(yīng)用約束措施必要時(shí)應(yīng)用約束措施 避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間一個(gè)房間 避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間的房間26處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 藥物治療藥物治療避免應(yīng)用避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄，除非戒斷性譫妄（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用抗膽堿能藥物避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量抗精神病藥物抗精神病藥物27處理對(duì)癥處理處理對(duì)癥處理 抗

13、精神病藥物：抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、- -腎上腺腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓受體阻斷導(dǎo)致低血壓加重譫妄加重譫妄氟哌啶醇氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ)有循證基礎(chǔ)) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物 QTC延長、室性心動(dòng)過速、猝死延長、室性心動(dòng)過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平奎硫平藥物治療藥物治療1.藥物首選是氟哌啶醇（藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般可口服、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mg im 或或iv，觀察，觀察30分鐘分鐘60分鐘，如果需

14、要還可以重復(fù)。分鐘，如果需要還可以重復(fù)。一般到病人激動(dòng)興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量一般到病人激動(dòng)興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報(bào)道，報(bào)道，但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。間期延長。2.利培酮（維斯通）利培酮（維斯通）0.5mg bid po.3.苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因?yàn)榭梢约又鼗蜓娱L苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因?yàn)榭梢约又鼗蜓娱L譫妄癥狀。同時(shí)有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二譫妄癥狀。同時(shí)有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線藥物應(yīng)用。但是對(duì)由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該線藥物應(yīng)用。但是對(duì)由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類藥中可以用