1、第三章問診模板問診方法: 1.1.第二節(jié)第二節(jié) 問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、訊地址（電話號碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系 主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史：既往史：個人生活個人生活史史家族史家族史一般情況一般情況概念概念 第三節(jié)三節(jié) 問現(xiàn)在癥問現(xiàn)在癥 明代醫(yī)家明代醫(yī)家醫(yī)家陳修醫(yī)家陳修園將其修改成園將其修改成問問發(fā)熱感覺發(fā)

2、熱感覺病人體溫升高體溫正常,病人自覺全身或局部有發(fā)熱的感覺（一）寒熱的含義（一）寒熱的含義: :寒病人自覺病人自覺怕冷感覺怕冷感覺惡寒惡寒: :病人有怕冷的感覺,雖復(fù)衣加被近火取暖仍不能解其寒畏寒畏寒: :病人有寒冷的感覺,但復(fù)加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒惡風(fēng)惡風(fēng): :病人遇風(fēng)則冷,避之可緩者寒戰(zhàn):惡寒而戰(zhàn)栗（二）寒熱形成的機(jī)理寒感受寒邪陽虛生外寒畏寒陰盛則寒惡寒寒為陰邪熱感受熱邪陰虛生內(nèi)熱陽盛則熱發(fā)熱熱為陽邪辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽勝衰的重要依據(jù)一、問寒熱（三）問寒熱的內(nèi)容（三）問寒熱的內(nèi)容臨床常見臨床常見寒熱癥狀寒熱癥狀惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來惡寒重發(fā)熱輕發(fā)熱輕而惡風(fēng)發(fā)熱

3、重惡寒輕新病惡寒久病惡寒壯熱潮熱微熱寒熱往來無定時寒熱往來有定時惡寒重發(fā)熱輕-表寒證(感寒)【分型】【意義】見于外感表證?！靖拍睢坎∪俗杂X寒冷同時伴體溫升高惡寒發(fā)熱【形成機(jī)理】肌表腠理閉塞衛(wèi)陽不得宣泄惡寒發(fā)熱衛(wèi)陽被遏肌表失煦發(fā)熱輕而惡風(fēng)-太陽中風(fēng)證(感風(fēng)邪)發(fā)熱重惡寒輕-表熱證(外感熱邪 ) 決定外感表證的寒熱輕重的因素決定外感表證的寒熱輕重的因素 1.感受病邪的性質(zhì) 2.感邪的輕重 3.邪正的盛衰 一般情況,感邪輕,則寒熱俱輕;感邪重, 則寒熱俱重;邪正俱盛,則寒熱俱重;邪盛正衰,則 惡寒重而發(fā)熱輕。惡寒與發(fā)熱并見是診斷表證的重要依據(jù),特別是惡寒一癥,尤為診斷表證所必須 傷寒論第3條說: “

4、太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒”,指惡寒是發(fā)熱的前奏,外邪侵襲肌表,無論自覺發(fā)熱與否,惡寒為必有之癥 “有一份惡寒就有一份表證” 。但是有的里熱證也可表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，如：瘡瘍、瘟疫等?！靖拍睢坎∪酥桓杏X怕冷，不覺發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。但 寒不 熱感受寒邪較 重,陽氣被遏,皮毛失煦（新病惡寒）里實(shí)寒證陽氣虛衰,形體失于溫煦（久病畏寒）里寒證里虛寒證【形成機(jī)理】：但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱 分型壯熱：概念：高熱(體溫39以上)持續(xù)不退，不惡 寒反惡熱 意義：里實(shí)熱證，多見于外感溫?zé)岵夥蛛A段 潮熱微熱 概念：輕度發(fā)熱，熱勢偏低，多在373

5、8之間 意義：常見于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?日晡潮熱：日晡(下午3-5時)之時發(fā)熱明顯，或熱勢更甚，又稱陽明潮熱(見于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)) 濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久 即感灼手)，午后熱甚(見于濕溫病) 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(見于陰虛證或瘀血久積，郁而發(fā)熱)； 概念：發(fā)熱如潮汐之有定時，按時發(fā)熱或按時熱更甚 寒熱往來概念：病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭,互為進(jìn)退的病理反映,為半表半里證寒熱的特征。 分型發(fā)無定時發(fā)有定時意義：見于少陽病，半表半里證病機(jī):外感病邪達(dá)半表半里階段時，邪正相爭，相持不下，邪勝則惡寒， 正 勝 則 發(fā) 熱

6、， 所 以 惡 寒 與 發(fā) 熱交替發(fā)作。 發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥意義:常見于瘧疾病機(jī):由于瘧 邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱。 二問疼痛（一）疼痛的含義 疼痛是人體在致病因素的影響下所引起的一種病理反應(yīng).產(chǎn)生了一種難以忍受的苦楚叫“痛”.同時伴有一種酸感叫“疼”. （二）問疼痛 的要點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡. （三）疼痛形成的機(jī)理 感受外邪 阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)因?qū)嵵峦?氣滯血瘀 不通 痰濁凝滯 閉塞氣機(jī)使氣血 食滯蟲積 運(yùn)行不暢 則痛 氣虛不足因虛致痛 臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 不榮則痛 陰精虧損 （四）問疼痛的內(nèi)容 1.疼

7、痛的性質(zhì)【表1 】性質(zhì)特 點(diǎn)臨床意義病變部位相關(guān)鑒別脹痛疼痛兼有脹感氣滯胸脅脘腹頭目脹痛,多因肝火上炎或肝陽上亢刺痛疼痛如針刺瘀血胸脅脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（實(shí)）或陽虛腰脊脘腹四肢關(guān)節(jié)灼痛疼痛有灼熱感而喜涼多屬于熱證：火邪竄絡(luò)，陰虛陽庀重痛疼痛兼有沉重感濕盛（濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢）頭部四肢腰部以及全身頭重痛亦可因肝陽上亢，氣血上壅所致酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢性質(zhì)特 點(diǎn)臨床意義常見病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢絞痛痛勢劇烈，如刀絞割有形實(shí)邪阻閉或寒邪凝滯氣機(jī)“真心痛”,結(jié)石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虛感氣血精髓虧虛常見于

8、頭部或小腹部等隱痛疼痛可忍，但綿綿不休多屬虛證常見于頭、胸、脘、腹等走竄痛疼痛部位游走不定氣滯或風(fēng)濕痹痛胸脅脘腹或四肢關(guān)節(jié)疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因血瘀、寒濕阻滯胸脅脘腹四肢關(guān)節(jié)掣痛抽掣牽引作痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通多與肝病有關(guān)疼痛的性質(zhì)【表2 】部位病變所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理機(jī)制頭痛太陽經(jīng)：頭項強(qiáng)痛、頭痛連及項背、頸項不利（麻黃、羌活）頭為諸陽之會，三陽經(jīng)直接上行頭面足厥陰肝經(jīng)亦上通巔頂陽明經(jīng)：前額頭痛，常連及眉棱骨（葛根、白芷）少陽經(jīng)：太陽穴周圍疼痛或偏頭痛（柴胡、黃芩）厥 陰肝經(jīng)：頭頂痛常連及頭角（川芎、吳茱萸）胸 痛心的病變心陽不振，心血瘀阻胸在上焦，內(nèi)藏心肺痰濕阻滯，閉阻胸陽氣陰兩虛，心脈

9、失養(yǎng)肺的病變肺陰虛、肺熱、肺癰風(fēng)熱犯肺等2.疼痛的部位【表1 】部位病變所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理機(jī)制脅痛肝膽經(jīng)病變：肝氣郁結(jié) 、肝膽濕熱、肝 郁 化 火 、 氣 滯 血 瘀 、 飲 停 脅下等肝膽居脅下胃脘痛胃的病變：胃瘀血、胃熱、胃寒、食滯胃脘、肝氣犯胃均可引發(fā)胃脘疼痛胃居中焦、肝氣橫逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病變寒、熱、氣、血、食、石、蟲阻滯氣機(jī)小腹痛：大腸、膀胱、胞宮等病，如濕熱下注、瘀血阻滯等少腹痛：多指小腹兩側(cè)之疼痛，多屬肝經(jīng)病變 ，如寒滯肝脈 疼痛的部位【表2 】疼痛部位病變所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理機(jī)制 腰痛腎的病變：如腎陰虛，腎陽虛；或腎虛，復(fù)受風(fēng)、寒、濕熱之邪及挫閃瘀血等腰為腎之府背痛背部有足太陽

10、膀胱經(jīng)、督脈所過，背痛常與上述經(jīng)脈有關(guān)背痛不可俯者，多因督脈損傷背痛連項，常為風(fēng)寒客于太陽經(jīng)脈四肢痛多因風(fēng)寒濕邪侵襲，或因濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣血，或脾胃虛損所致。四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛常見于痹癥，多由風(fēng)寒濕邪所致四肢酸軟乏力，多為脾胃虛損獨(dú)見足跟或膝疼痛者，多為腎虛周身痛頭身、腰背、四肢均覺疼痛，虛實(shí)均可導(dǎo)致新病周身疼痛，多屬實(shí)證久病周身疼痛，多屬虛癥，由氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)而致疼痛的部位【表3 】n（五）問疼痛的意義通過詢問疼痛的部位.性質(zhì).和疼痛發(fā)作的久暫.休止時間及喜惡.可以明確: 1. 病變所在臟腑經(jīng)絡(luò).2. 辨別疾病的寒熱虛實(shí).如果疼痛發(fā)作快.來勢急.持續(xù)時間長.拒按.喜涼-實(shí) 證.熱證.疼痛發(fā)

11、作幔.來勢緩.痛有休止.喜按.喜熱- 虛證 寒證. 3. 有助于分辨疾病的原因. 頭緊痛-外感寒邪 頭重痛-外感濕邪頭暈胸悶心悸其他:脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木主要內(nèi)容:（一 ）頭暈【問頭暈的要點(diǎn)】：注意詢問引發(fā)或加重 頭暈的因素及兼證?！靖拍睢坎∪俗杂X頭腦暈轉(zhuǎn)，輕者閉目自止，重者感覺自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立的癥狀?！靖黝悺邦^暈”的臨床意義】：詳見下頁臨床表現(xiàn)病因病機(jī)證型頭暈而脹，口苦，易怒、脈弦數(shù)肝火上炎，肝陽上亢，腦神被擾肝火上炎、肝陽上亢頭暈面白，神疲乏力，舌淡脈弱者氣血虧虛腦失充養(yǎng)氣血虧虛，頭暈而重，如物纏裹，痰多苔膩者痰濕內(nèi)阻，清陽不升痰濕內(nèi)阻頭暈耳鳴，腰酸遺精者腎虛精虧，髓

12、海失養(yǎng)腎虛精虧外傷后頭暈刺痛者瘀血阻滯，腦絡(luò)不通瘀血阻滯各類頭暈歸類分析表（三）心悸 【問心悸的要點(diǎn)】心悸的輕重、特點(diǎn)及兼證?！九R床意義】引起心悸的原因主要有以下幾種: 心膽氣虛，突受驚嚇； 膽郁痰擾，心神不安； 心氣、心陽虧虛，鼓動乏力； 心陰、心血不足，心神失養(yǎng)； 心脈痹阻，血行不暢； 脾腎陽虛，水氣凌心等?！靖拍睢恐覆∪俗杂X心跳不安的癥狀。心悸包括怔怔忡忡與驚悸驚悸，多是心與心神病變的反映。因受驚而致心悸，或心悸易驚者，謂之驚悸驚悸。無明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸,下至臍腹，悸動不安者，謂之怔忡怔忡。怔忡多由心悸發(fā)展而來，病情較心悸為重?！倔@悸與怔忡的比較鑒別】：見表（三）心悸 臨床

13、特征持續(xù)時間病情輕重聯(lián)系心悸：心悸：病人自覺心跳不安,不能自主驚悸心悸而驚,恐懼不安多時發(fā)時止全身情況較好,病情較輕心悸包括怔忡與驚悸,怔忡多由心悸發(fā)展而來，病情較心悸為重怔忡(chong)(chong)心跳劇烈,自覺上至心胸,下至臍腹悸動不安持續(xù)時間較長全身情況較差五. 問睡眠【概述】睡眠：是人體適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，維持機(jī)體陰陽平衡協(xié)調(diào)的重要生理活動。睡眠的情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽的盛衰有著密切的關(guān)系。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。即如靈樞口問所說: “ 陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！绷硗?，睡眠還與人體氣血盛衰、心腎等臟腑的功能

14、活動有關(guān)。陽(肌表)陰(體內(nèi))衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰由陽入陰則寐由陰入陽則醒睡眠于衛(wèi)氣運(yùn)行關(guān)系圖【問睡眠要點(diǎn)】睡眠時間的長短、入睡的 難 易 與 程 度 、 有 無 多 夢 等 情 況【問睡眠的意義】 了解機(jī)體陰陽氣血的盛衰，心神是否健旺安寧、心腎等臟腑的功能活動情況睡眠的異常主要有失眠和嗜睡。心腎不交心腎不交-心煩不寐心煩不寐 心脾兩虛心脾兩虛-心悸難寐心悸難寐膽郁痰擾膽郁痰擾-驚悸易醒，心神不安，驚悸易醒，心神不安，食滯胃脘食滯胃脘-腹脹不寐腹脹不寐概念：指病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時時驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。又稱為不寐或不得眠。病機(jī)：機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，陰虛陽盛，陽不入陰，神不守舍失眠病機(jī)：嗜睡多因機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，陽虛陰盛或痰濕內(nèi)盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。亦稱多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸悶