1、肝 衰 竭指南更新2005年，美國肝病學(xué)會（AASLD）急性肝衰竭處理2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診療指南2009年，亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）慢加急性肝衰竭共識2011年，美國肝病學(xué)會（AASLD） 急性肝衰竭指南更新2012年，中華醫(yī)學(xué)會肝衰竭診療指南一、定義 多種因素引起的嚴重肝臟損害； 導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償； 出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。二、病因 在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。 在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的

2、主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性或慢加急性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。三、流行病學(xué) 發(fā)病人群以男性居多，以青壯年為主，且呈上升趨勢。職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為最多，可能與該人群的生活工作環(huán)境、生活方式、醫(yī)療條件以及因文化水平較低而不能正確認識疾病，無法及時就診從而貽誤最佳治療時機有關(guān)。四、發(fā)病機制 1.宿主因素； 2.病毒因素； 3.毒素因素； 4.代謝因素。1宿主因素： 有眾多證據(jù)顯示宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化過程中的重要性。僅有的少量研究資料大多來自亞洲人群，是采用候選基因一疾病關(guān)聯(lián)研究策略。 宿主免疫在肝功能衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認可。以細胞毒性T淋巴細胞（C

3、TL）為核心的細胞免疫在清除細胞內(nèi)病毒方面起關(guān)鍵作用，同時也是造成細胞凋亡或壞死的主要因素。2病毒因素： 病毒對肝臟的直接作用。我國以乙型肝炎患者居多。研究表明，細胞內(nèi)過度表達的HBsAg可導(dǎo)致肝細胞損傷及功能衰竭。 研究表明，HBV基因變異可引起細胞壞死，導(dǎo)致嚴重的肝臟損害。3毒素因素： 嚴重肝病患者，由于庫普弗細胞功能嚴重受損，來自門靜脈的大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。內(nèi)毒素可直接或通過激活庫普弗細胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死，且是其他肝毒性物質(zhì)致肝壞死的輔助因素，因而可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。4代謝因素： 各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，無法保證對肝細胞的

4、營養(yǎng)供應(yīng)。在血液中的藥物吸收后難以進入肝臟與肝細胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效；代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細胞損傷，加快肝病進展。五、診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等綜合分析而確定，臨床診斷分類： 急性肝衰竭（ALF）：急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。 亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。 慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢 性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。 慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功

5、能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)。（1 1）急性肝功能衰竭： 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者： 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀； 短期內(nèi)黃疸進行性加深； 出血傾向明顯，凝血酶原活動度（PTA）40 （或INR 1.5 ），且排除其他原因； 肝臟進行性縮小。 注：PTA=對照PT-（對照PT0.6）患者PT-（對照 PT0.6）100% 正常值75%100% （2 2）亞急性肝功能衰竭： 起病較急，2至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有明顯的消化道癥狀； 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正

6、常值上限10倍或每日上升17.1mol/L； 伴或不伴有肝性腦??； 出血傾向明顯，PTA40% （或INR 1.5 ）并排除其他原因者。（3 3）慢加急性（亞急性）肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)： 極度乏力，并有明顯消化道癥狀； 黃疸進行性加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L ； 出血傾向明顯，PTA40 （或INR 1.5 ） ，且排除其他原因者； 失代償性肝硬化伴腹水； 伴或不伴肝性腦病。（4 4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償： 血清總膽紅素明顯升高； 血漿白蛋白明顯降低； 出血傾向明顯，

7、PTA40% （或INR 1.5 ），排除其他原因者； 有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)； 可有肝性腦病。六、分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1早期： 極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； 黃疸進行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L） 有出血傾向，30PTA40；（或1.5 INR 1.9）； 未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。2中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： 出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； 出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20PTA30，（或1.9 I

8、NR 2.6）。3晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20（ 或INR 2.6），并出現(xiàn)以下4條之一者： 肝腎綜合征； 上消化道大出血； 嚴重感染； 度以上肝性腦病。 肝衰竭診斷格式： 肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。診斷格式舉例：藥物性肝炎 急性肝衰竭 病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （早期）血吸蟲病性肝纖維化 慢性肝衰竭 亞急性肝衰竭 （早期） 原因待查（入院診斷）原因未明（出院診

9、斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺└嗡ソ咴\斷格式：七、肝功能衰竭的治療 目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。 有條件者早期進行人工肝治療； 效果不佳，有條件者可行肝移植治療。 內(nèi)科綜合治療 一般支持治療 臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔(dān)； 加強病情監(jiān)測處理（PTA/INR 、 血氨、動脈血乳酸 、 自身免疫性肝病相關(guān)抗體、腹部彩超 、胸片 、心電圖等 ）； 推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)（高碳水化合物、低脂、 適量蛋白飲食，每天35-40KJ/KG總熱量，肝昏迷者限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者補充熱量、液體及維生

10、素）； 積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，酌情補充凝血因子； 注意糾正水電解質(zhì)（低鈉低氯低鎂低鉀）及酸堿平衡紊亂； 注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預(yù)防院感發(fā)生。內(nèi)科綜合治療 病因治療HBV DNA陽性： 肝衰竭早期、中期行抗病毒治療，效果相對較好。晚期肝衰竭，因殘存肝細胞過少、肝臟再生能力嚴重受損，效果不佳 抗病毒藥物應(yīng)選用降低病毒載量速度較快的核苷類藥物：拉米夫定、恩替卡韋等，阿德福韋酯（起效慢，不易耐藥）。內(nèi)科綜合治療 病因治療 皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5-10mg/kg，每8小時靜滴），并可考慮肝移植。 藥物性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑藥物，N-乙酰半胱氨

11、酸是藥物性肝衰竭病因治療的首先藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。 毒蕈中毒的急性肝衰竭：青霉素G 、水飛薊素。 妊娠急性脂肪肝：建議終止妊娠，如終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植。內(nèi)科綜合治療 其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，可考慮使用潑尼松40-6mg/d）。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。 促肝細胞生長治療：可酌情使用肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確定。 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖，以減少腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥

12、及肝病腦病的發(fā)生。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 腦水腫： 有顱內(nèi)壓升高者，可給予甘露醇治療（0.5-1.0/kg），不推薦預(yù)防性應(yīng)用； 袢利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療； 不推薦激素用于控制顱內(nèi)高壓； 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療肝性腦病： 去除誘因，如感染，電解質(zhì)紊亂、出血等； 限制蛋白質(zhì)飲食； 應(yīng)用乳果糖，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒物的吸收； 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物； 對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸以糾

13、正氨基酸失衡； 對III度以上的肝性腦病建議氣管插管； 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（如：地西泮），但不推薦預(yù)防用藥； 人工肝支持治療。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 細菌或真菌感染： 推薦常規(guī)行血液和其他體液的病原學(xué)檢查； 除慢性肝衰竭者可酌情口服喹諾酮預(yù)防腸道感染，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥； 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果調(diào)整用藥； 強效或聯(lián)合抗感染時，預(yù)防真菌二重感染。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 低鈉血癥及頑固性腹水： 低鈉血癥是失代償期肝硬化的常見并發(fā)癥，低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷相互關(guān)聯(lián)。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)

14、并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥是常見原因，臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳。 托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 急性腎損傷及肝腎綜合癥 保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水； 頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜滴，但在顱內(nèi)高壓是慎用； 保持平均動脈壓 75mmHg； 限制液體入量，24小時總?cè)肓坎怀^尿量+500700ml； 人工肝支持治療。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 出血： 推薦常

15、規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或PPI。 門靜脈高壓性出血者，降低門靜脈壓力。 顯著凝血障礙者，可予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，DIC者，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素。 肝衰竭者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)用維生素K（5-10mg）。內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療 肝肺綜合征： PaO2 80mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2-4L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或行氣管插管后上同步呼吸機人工肝支持治療 治療機制和方法 人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)

16、環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。 適應(yīng)證 各種原因引起的肝功能衰竭早、中期， INR在1.5-2.5之間和血小板50109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。人工肝支持治療人工肝支持治療 相對禁忌證 嚴重活動性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者； 對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； 循環(huán)功能衰竭者； 心腦梗死非穩(wěn)定期者； 妊娠晚期

17、。人工肝支持治療 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征等。治療前需充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。肝移植 肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。 適應(yīng)證 各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳； 各種類型的終末期肝硬化。 肝移植 禁忌證： 絕對禁忌證：難以控制的全身性感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴重的心、腦、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病。 相對禁忌證：年齡大于65歲； 心、腦、肺、腎等重要器官功

18、能性病變；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；廣泛門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。謝謝！三、流行病學(xué) 發(fā)病人群以男性居多，以青壯年為主，且呈上升趨勢。職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為最多，可能與該人群的生活工作環(huán)境、生活方式、醫(yī)療條件以及因文化水平較低而不能正確認識疾病，無法及時就診從而貽誤最佳治療時機有關(guān)。1早期： 極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； 黃疸進行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L） 有出血傾向，30PTA40；（或1.5 INR 1.9）； 未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。內(nèi)科綜合治療 其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，可考慮使用潑尼松40-6