1、NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAID相關(guān)性相關(guān)性胃腸粘膜胃腸粘膜(zhn m)損傷的防治損傷的防治劉玉蘭劉玉蘭(yln)北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治腫瘤(zhngli)外科(wik)血管(xugun)NSAIDS風(fēng)濕呼吸心內(nèi)目前NSAIDs廣泛用于臨床廣泛用于臨床所涉及的學(xué)科所涉及的學(xué)科:消化神經(jīng)第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治讓阿司匹林( s p ln)更

2、廣泛地服務(wù)于大眾美國(guó)(mi u)邁阿密大學(xué) Hennekens教授第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs廣泛用于臨床廣泛用于臨床(ln chun)但副作用大大限制了其使用但副作用大大限制了其使用第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治Frilling:未使用的重要(zhngyo)原因 擔(dān)心其不良反應(yīng)風(fēng) 險(xiǎn)效 益2004ESC抗血小板制劑(zhj)專家共識(shí)第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治每5000例接受阿司匹林治療(zhlio)的患者中，會(huì)出現(xiàn)1例嘔血病例但阿司匹林每治療1000例患者(hunzh)，每年就會(huì)阻止19例嚴(yán)重血管事件的

3、發(fā)生2004ESC抗血小板制劑專家(zhunji)共識(shí)弊利第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治 主要主要(zhyo)副作用副作用糜爛性食道炎糜爛性食道炎糜爛性胃炎糜爛性胃炎:半數(shù)內(nèi)鏡下半數(shù)內(nèi)鏡下 消化性潰瘍消化性潰瘍:10-25% 上消化道出血上消化道出血:1-2%下消化道損傷下消化道損傷(snshng)及出血及出血第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAID users are at risk of reflux esophagitisReflux esophagitis LA Grades AD.Photos reproduced with permi

4、ssion from Professor G TytgatAvidan et al 2001Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus, visible under endoscopy.Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.ABCD第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸

5、粘膜損傷的防治NSAID-associated peptic ulcerationThe majority of patients develop some gastric erosions after each doseof a non-selective NSAID.Approximately 1530%of NSAID users develop endoscopically evident ulcers at any one time these will be generally silent.COX-2 selective NSAIDs reduce the incidence o

6、f peptic ulcers compared with non-selective NSAIDs, but patients with risk factors or those who also use low-dose aspirin remain at risk.Photo reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine 1996; Silverstein et al 2000第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治致致 病病 機(jī)機(jī) 制制第十

7、一頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAID對(duì)胃粘膜的損傷對(duì)胃粘膜的損傷(snshng)機(jī)制機(jī)制局部作用局部作用(zuyng):滲透到粘膜上皮細(xì)胞滲透到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)內(nèi) 系統(tǒng)作用系統(tǒng)作用:花生(hu shn)四烯酸前列腺素COX生理病理炎癥12阿斯匹林第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)p內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無(wú)癥狀或無(wú)痛無(wú)癥狀或無(wú)痛 1536%以并發(fā)癥起病以并發(fā)癥起病 58%一項(xiàng)低劑量一項(xiàng)低劑量Aspirin無(wú)消化道癥狀無(wú)消化道癥狀志愿者

8、內(nèi)鏡結(jié)果志愿者內(nèi)鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)(fxin)糜爛或潰瘍病變占糜爛或潰瘍病變占48%pPU以胃潰瘍?yōu)槎嘁晕笣優(yōu)槎?潛在的致命性出血性潰瘍潛在的致命性出血性潰瘍第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs導(dǎo)致胃粘膜損傷高危導(dǎo)致胃粘膜損傷高危(o wi)(o wi)因素因素高危因素高危因素危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加(倍數(shù)倍數(shù))年齡年齡65歲歲2.53.5高劑量高劑量/多種多種NSAID（NSAID+Aspirin）24同用抗凝藥（同用抗凝藥（warfarin）3同用激素同用激素2潰瘍病史潰瘍病史/近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥10服用服用NSAID者增加者增加46倍胃腸道損傷倍胃

9、腸道損傷(snshng)的風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 用藥時(shí)間用藥時(shí)間好發(fā)階段：治療好發(fā)階段：治療(zhlio)最初的最初的3個(gè)月個(gè)月1月內(nèi)危險(xiǎn)指數(shù)月內(nèi)危險(xiǎn)指數(shù)9.8 ，且劑量依賴性，且劑量依賴性1月危險(xiǎn)指數(shù)月危險(xiǎn)指數(shù)2.8長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用 發(fā)生率增加發(fā)生率增加第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2，

10、劑型，劑型(jxng)胃腸外給藥（肌注，肛栓劑）胃腸外給藥（肌注，肛栓劑）腸溶腸溶AspirinAspirin片劑片劑劑型(jxng)并不能改變其胃粘膜損害危險(xiǎn)第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治爭(zhēng)議(zhngy)!劑量(jling)增加是否加重不良反應(yīng)？第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)3，劑量，劑量(jling) 劑量與危險(xiǎn)指數(shù)正相關(guān)劑量與危險(xiǎn)指數(shù)正相關(guān) 高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險(xiǎn)增加高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險(xiǎn)增加 低劑量低劑量Aspirin也可發(fā)生也可發(fā)生第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSA

11、ID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治低劑量低劑量Aspirin的安全性的安全性？p觀察觀察903903例心血管疾病例心血管疾病長(zhǎng)期長(zhǎng)期(chngq)(chngq)服用服用Aspirin患者患者p低劑量低劑量 7575225mg/d225mg/dp平均隨訪平均隨訪4545月月n上消化道出血住院上消化道出血住院41例例(4.5%)n危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素有有PU或或UGI出血史出血史(RR 3.1)Aspirin劑量劑量100mg/d (RR 1.8)n安全因素安全因素同時(shí)同時(shí)(tngsh)服用抑酸藥服用抑酸藥(RR 0.22)同時(shí)服用硝酸鹽類藥物同時(shí)服用硝酸鹽類藥物(RR 0.73)Serrano P, et

12、 al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治Weil et al 1995Aspirin, alone or with another NSAID, increases the risk of upper GI complicationsRelative risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspirin,300 mgonce dailyNSAIDsAspirin + otherNSAIDs012345678第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)

13、。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)NSAIDNSAID藥物種類藥物種類(zhngli)(zhngli)非選擇性非選擇性吲哚美辛吲哚美辛、布洛芬布洛芬、Aspirin有選擇性有選擇性美洛西康、尼美舒利美洛西康、尼美舒利高選擇性高選擇性 COX-2抑制劑昔布類抑制劑昔布類第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治非選擇性非選擇性NSAIDs發(fā)生發(fā)生GI損傷損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RRRR） 吲哚美辛吲哚美辛2.25萘普生萘普生1.83 雙氯芬酸雙氯芬酸1.73 吡羅西康吡羅西康1

14、.66布洛芬布洛芬1.43 美洛西康美洛西康 1.24Ann Rheum Dis 2004；637：59第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治COX-2抑制劑抑制劑n隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析GI風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)的NSAID特別是嚴(yán)重的致死性的特別是嚴(yán)重的致死性的GI并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯減少并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯減少心血管事件心血管事件(shjin)風(fēng)險(xiǎn)增加（羅非昔布，塞來(lái)昔風(fēng)險(xiǎn)增加（羅非昔布，塞來(lái)昔布）布）心肌梗塞、血管栓塞心肌梗塞、血管栓塞潛在預(yù)防結(jié)腸腺瘤發(fā)展?jié)撛陬A(yù)防結(jié)腸腺瘤發(fā)展第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治COX-2抑

15、制劑抑制劑 2006年年9月美國(guó)月美國(guó)(mi u)FDA公告指出公告指出: NSAIDs基本上都有基本上都有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)n羅非昔布（萬(wàn)洛）撤出市場(chǎng)羅非昔布（萬(wàn)洛）撤出市場(chǎng)-心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)nFDA要求藥物說(shuō)明書(shū)注明要求藥物說(shuō)明書(shū)注明塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）心血管、胃腸道危險(xiǎn)，加上警告黑框塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）心血管、胃腸道危險(xiǎn)，加上警告黑框要求所有非甾體抗炎類處方藥的制造商修改說(shuō)明書(shū)，加上同要求所有非甾體抗炎類處方藥的制造商修改說(shuō)明書(shū)，加上同樣的黑框警告樣的黑框警告第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治Laine et al gas

16、trol2004,127(2)Risk of peptic ulceration is similar between non-selective and COX-2 selective NSAIDs with concomitant low-dose aspirinplacebon=410aspirinn=406rofecoxib + aspirinn=399ibuprofenn=400Cumulative incidence of ulcers (%)* p0.001 versusplacebo + aspirin024681012141618*第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸

17、粘膜損傷的防治COX1 - - COX2 COX1缺陷小鼠無(wú)胃粘膜損害缺陷小鼠無(wú)胃粘膜損害給予非選擇性給予非選擇性NSAID產(chǎn)生粘膜損害產(chǎn)生粘膜損害研究研究;正常人胃腸粘膜有正常人胃腸粘膜有COX2mRNA表達(dá)表達(dá)(biod)COX2缺陷小鼠可誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎缺陷小鼠可誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎選擇性選擇性COX2抑制劑可加重抑制劑可加重界限(jixin)不清國(guó)外醫(yī)學(xué)(yxu)內(nèi)科分冊(cè)2002,243,1120第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs胃粘膜損傷胃粘膜損傷(snshng)(snshng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) Hp與與NSAID相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存顯著增相互獨(dú)立的

18、危險(xiǎn)因子，兩因素共存顯著增加加(zngji)消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（6.13倍）倍）根除根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除根除Hp對(duì)長(zhǎng)期服用對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者有益處，但不者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)Maastricht Maastricht -2005共識(shí)共識(shí)(n sh)(n sh)第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治HP陽(yáng)性(yngxng)有用藥史HP陽(yáng)性(yngxng)無(wú)用藥史HP陰性(ynxng)有用藥史HP陰性無(wú)用藥史PU的發(fā)生率各50Barkin J. Am J Med 1998

19、,105(5A),22S-27S根據(jù)HP感染及NSAID用藥第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治Huang et al 2002H. pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer diseasePatients with peptic ulcer (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylori-positiven=127H. p

20、ylori-negativen=149第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治怎樣(znyng)預(yù)防副作用？?患者(hunzh)一定要用嗎？心內(nèi)醫(yī)生(yshng)消化醫(yī)生第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治預(yù)防預(yù)防(yfng)NSAIDs的副作用的副作用第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治攻擊因子攻擊因子 胃酸胃酸(wi sun)/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 NSAID 吸煙吸煙 防御因子防御因子 粘液粘液(zhn y)(zhn y)- -碳酸氫鹽碳酸氫鹽屏障屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺

21、素 上皮細(xì)胞新生上皮細(xì)胞新生攻擊因子攻擊因子(ynz)(ynz)增強(qiáng)增強(qiáng)防御因子減弱防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng) + + 防御因子減弱防御因子減弱第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治 格格 言言 無(wú)酸便無(wú)潰瘍無(wú)酸便無(wú)潰瘍(kuyng)。 無(wú)酸，無(wú)無(wú)酸，無(wú)Hp, 便無(wú)潰瘍。便無(wú)潰瘍。 NSAID潰瘍潰瘍 消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)(rn shi)的演變的演變第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治胃酸在胃酸在NSAID引起引起(ynq)的損傷的損傷起主要作用起主要作用因此控酸是治療和防止因此控酸是治療和防止NSAID相關(guān)的胃腸道副反應(yīng)的關(guān)

22、鍵相關(guān)的胃腸道副反應(yīng)的關(guān)鍵有效有效(yuxio)(yuxio)的酸控制對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)的酸控制對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)的副作用的控制至關(guān)重要的副作用的控制至關(guān)重要第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治1，胃粘膜保護(hù)劑，胃粘膜保護(hù)劑:米索前列醇米索前列醇2，抑酸劑，抑酸劑:PPI及及H2R拮抗劑拮抗劑3，根除，根除(gnch)HP4，COX2抑制劑替代抑制劑替代NSAIDs第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治常用(chn yn)抑酸藥 H2-受體拮抗劑：H2RA（ Histamine-2 Receptor Antagonists) 西米替丁、雷尼替丁西米

23、替丁、雷尼替丁 法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁質(zhì)子泵抑制劑： PPI（Proton Pump Inhibitors） 奧美拉唑、蘭嗦拉唑奧美拉唑、蘭嗦拉唑 愛(ài)索鎂拉唑愛(ài)索鎂拉唑 泮妥拉泮妥拉 唑、拉貝拉唑唑、拉貝拉唑第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)結(jié)果結(jié)果112112個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX-2抑制劑抑制劑0.490.380.65循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu

24、)(yxu)不支持不支持H H2 2RARAArch Intern Med 2005；165：189.第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)(chuntng)NSAIDs NSAIDs 和和COX-2COX-2抑制劑比較？抑制劑比較？傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛效果好抗炎鎮(zhèn)痛效果好經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)NSAIDs相關(guān)性相關(guān)性GI病病風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加心血管事件心血管事件(shjin)也有？也有？NSAIDs 對(duì)心血管有對(duì)心血管有保護(hù)作用？保護(hù)作用？ Aspirin?選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑存在存在(cnzi)相關(guān)性相關(guān)性GI風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)下降險(xiǎn)下降

25、抗炎鎮(zhèn)痛效果不如傳抗炎鎮(zhèn)痛效果不如傳統(tǒng)統(tǒng)NSAIDs心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加價(jià)格昂貴，用在高危價(jià)格昂貴，用在高危組組第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治1,立即(lj)停用停用NSAID，常規(guī)劑量及療程，常規(guī)劑量及療程PPi2,情況情況(qngkung)不允許可換用特異性不允許可換用特異性COX2抑制劑抑制劑3,不能停用不能停用NSAID，常規(guī)選用，常規(guī)選用(xunyng)PPi（H2R效果差）效果差）4,同時(shí)檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)HP，并根除，并根除5,潰瘍愈合后潰瘍愈合后,如不能停用如不能停用NSAID，常規(guī)選用，常規(guī)選用PPi或米索前列醇或米索前列醇NSAID潰瘍

26、的預(yù)防潰瘍的預(yù)防第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治長(zhǎng)期長(zhǎng)期NSAID 爭(zhēng)議爭(zhēng)議(zhngy) PPI預(yù)防預(yù)防長(zhǎng)期用長(zhǎng)期用NSAID的潰瘍高危人群；的潰瘍高危人群；既往潰瘍病史、既往潰瘍病史、 同時(shí)用抗凝藥或激素同時(shí)用抗凝藥或激素(j s) 高齡或嚴(yán)重伴隨病高齡或嚴(yán)重伴隨病常規(guī)選用常規(guī)選用PPi或米索前列醇，其他藥物效果差，不推薦使用。或米索前列醇，其他藥物效果差，不推薦使用。已明確(mngqu)的:Seager & Hawkey 2001 第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治1,非選擇性非選擇性:COX1， COX2 抑制作用抑制作用2,CO

27、X2選擇性抑制劑選擇性抑制劑: 吡洛昔康等，但并未減低出血吡洛昔康等，但并未減低出血3,COX2特異性抑制劑特異性抑制劑: Celecoxib, Rorecoxib阿司匹林對(duì)心腦血管的預(yù)防作用阿司匹林對(duì)心腦血管的預(yù)防作用(zuyng) 主要為主要為COX1 的抑制，不能被更安全的的抑制，不能被更安全的COX2選擇性抑制劑選擇性抑制劑替代替代NSAIDS第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治 ACCF AHA ACGACCF AHA ACG聯(lián)合專家聯(lián)合專家(zhunji)(zhunji)共識(shí)共識(shí) 20082008年年1010月月第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜

28、損傷的防治對(duì)于長(zhǎng)期使用阿司匹林預(yù)防心血管事件的患者，所有對(duì)于長(zhǎng)期使用阿司匹林預(yù)防心血管事件的患者，所有其他其他NSAID(NSAID(包括包括COX2COX2阻斷劑阻斷劑) )都增加消化道潰瘍和出都增加消化道潰瘍和出血血(ch xi)(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件風(fēng)險(xiǎn)，一長(zhǎng)期使用阿司匹林本身也增加上消化道事件風(fēng)險(xiǎn)，一般應(yīng)限制在般應(yīng)限制在81mg/81mg/日以下；日以下；消化道出血高危患者應(yīng)使用消化道出血高?；颊邞?yīng)使用PPIPPI，有潰瘍病史者應(yīng)，有潰瘍病史者應(yīng)接受檢查評(píng)估，在開(kāi)始抗血小板治療前進(jìn)行抗接受檢查評(píng)估，在開(kāi)始抗血小板治療前進(jìn)行抗HpHp治療；治療；

29、第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PPIPPI；不論是預(yù)防還是不論是預(yù)防還是(hi shi)(hi shi)治療阿司匹林等治療阿司匹林等NSAIDNSAID所致消化所致消化道損傷，均首選道損傷，均首選PPIPPI（蘭索拉唑和奧美拉唑），（蘭索拉唑和奧美拉唑），PPIPPI優(yōu)于優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或米索前列醇、硫糖鋁或H2H2受體拮抗劑；受體拮抗劑；心血管醫(yī)生、消化科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)緊密合作，對(duì)心血管醫(yī)生、消化科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)

30、緊密合作，對(duì)于需要抗血小板治療的患者，評(píng)價(jià)其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。于需要抗血小板治療的患者，評(píng)價(jià)其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs致下消化道致下消化道粘膜粘膜(zhn m)損傷損傷心內(nèi)醫(yī)生心內(nèi)醫(yī)生(yshng)重重視不夠！視不夠！消化醫(yī)生重視消化醫(yī)生重視(zhngsh)不夠！不夠！第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAID 常?？梢猿３？梢?ky)導(dǎo)致下消化道的潰瘍、導(dǎo)致下消化道的潰瘍、狹窄、結(jié)腸炎和加重炎癥性腸病。狹窄、結(jié)腸炎和加重炎癥性腸病。主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)。主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)。常發(fā)生于

31、右側(cè)大腸常發(fā)生于右側(cè)大腸NSAID 對(duì)大腸有利有弊，它可以降低腸對(duì)大腸有利有弊，它可以降低腸癌的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)腸息肉萎縮癌的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)腸息肉萎縮如果停用藥物可以使?jié)冃迯?fù)。如果停用藥物可以使?jié)冃迯?fù)。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治41例膠囊例膠囊(jio nn)內(nèi)鏡研究，內(nèi)鏡研究，21例例NSAID使用者小使用者小腸潰瘍腸潰瘍71；對(duì)照組；對(duì)照組10在 一 項(xiàng) 調(diào) 查 研 究 中 ，在 一 項(xiàng) 調(diào) 查 研 究 中 ， 1 5 例 長(zhǎng) 期 服 用例 長(zhǎng) 期 服 用( f yn)NSAID有有47患有小腸潰瘍。患有小腸潰瘍。在一項(xiàng)大于在一項(xiàng)大于700例的研究中，有例

32、的研究中，有8.4的患者的患者存在小腸潰瘍（對(duì)照組存在小腸潰瘍（對(duì)照組0.6 p0.01）長(zhǎng)期用藥易發(fā)生長(zhǎng)期用藥易發(fā)生Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治其機(jī)制不明：其機(jī)制不明：但是前列腺素的抑制將不是主要原因。但是前列腺素的抑制將不是主要原因。藥物藥物(yow)在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變推測(cè)為在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變推測(cè)為主要致病機(jī)制。主要致病機(jī)制。出血的

33、機(jī)制主要還是緣于抗凝機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧出血的機(jī)制主要還是緣于抗凝機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧化酶影響血小板的凝血機(jī)制?；赣绊懷“宓哪獧C(jī)制。 David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治three-hit hypothesisNSAIDsNSAIDs酸性酸性(sun xn)(sun xn)成分直接損傷膜磷脂成分直接損傷膜磷脂損傷線粒體損傷線粒體細(xì)胞細(xì)胞(xbo)能量耗竭、大量自由基產(chǎn)生能量耗竭、大量自由基產(chǎn)生破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性腸道粘膜通透性增加腸道粘膜通透性增加黏膜黏膜(ninm)屏障受損屏障受損第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治NSAIDs小腸粘膜小腸粘膜(zhn m)損傷損傷小腸潰瘍小腸潰瘍小腸出血小腸出血蛋白質(zhì)丟失性腸病蛋白質(zhì)