1、住院病案首頁填寫說明附件1住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當在“口”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分

2、項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002：&生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6,全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)

3、放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重

4、”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（H一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、

5、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）焙姻：指患者在住院時的蠟姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未焙；2.已焙；3.喪偶;4.離蠟；9.其他。應(yīng)當根據(jù)患者焙姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標準（GB/T476。填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母

6、，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查

7、、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1 .主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2 .其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。1 .有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者

8、因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2 .臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺月中物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，月中物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3 .情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4 .無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心

9、肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“口”內(nèi)填寫“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。

10、根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。1 .醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負責(zé)醫(yī)師并由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師本人簽名，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。2 .主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負責(zé)醫(yī)師3 .責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患

11、者整體護理的責(zé)任護±。4 .編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。5 .質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。6 .質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。7 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1 .一級手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2 .二級手術(shù)（代碼為2）:

12、指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3 .三級手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4 .四級手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口n/甲沾染切口/切口愈合

13、良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿H/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定田類切口田/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口欠佳田/丙感染切口/切口化膿田/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代

14、碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院

15、，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5 .死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6 .其他（代碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)(三十六)顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。(三十七)住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不

16、填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。(2) 一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。(3) 護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4) 其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用(1)病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。(2)實驗室診斷費：患者住院期間進行各

17、項實驗室檢驗費用。(3)影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。(4)臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3 .治療類：(1)非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。(2)手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等

18、費用。4 .康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5 .中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6 .西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。(1)西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。(2)抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。7 .中藥類：包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8 .血液和

19、血液制品類：(1)血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。(2)白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。(3)球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9 .耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目(包

20、括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10 .其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附件2住院病案首頁項目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修

21、訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。八、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。九、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“月中瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。十、“藥物過敏”

22、增加了“有、無”選項。H-、刪除了“HBsAg、“HCV-A6、“HIV-Ab”。十二、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十三、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十四、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項。十五、增加了主診醫(yī)師，以適應(yīng)DRG嗷據(jù)評判。十六、增加了“責(zé)任護士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護理服務(wù)示范工程的需要。十七、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十八、增加了“離院方式”有關(guān)項目。十九、增加了

23、“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”二十、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目二十一、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“示教病例”二十二、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。四川省醫(yī)院管理附頁填寫說明一、基本要求（一）增加“四川省醫(yī)院管理附頁”，在患者出院后，由相關(guān)醫(yī)師和責(zé)任護士填寫，與病歷統(tǒng)一保存，醫(yī)院醫(yī)政質(zhì)量部門開展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作時使用，屬于醫(yī)院內(nèi)部管理資料，不提供患者復(fù)印。（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的項目，均可在患者出院后由醫(yī)院信息系統(tǒng)生成。（三）凡本次修訂的四川省醫(yī)院管理附頁項目未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通

24、知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。二、部分項目填寫說明1、抗菌藥物名稱書寫順序從DDEM最高的抗菌素按降序書寫。根據(jù)WH覘定一個ATC代碼輸入藥物的英文名對應(yīng)的DDDfi,用藥物的使用量即克除以對應(yīng)的DDDS算出DD吸累加各類藥物的DDDt得到的就是累積DDD數(shù)。比如用頭抱地尼，它的累積使用量是100克，對應(yīng)的DDDS是4.0克則它的DDD&就是100/4為25.把所有抗菌藥物的DD嗷相力口得至U就是累積DD嗷2、臨床路徑管理相關(guān)項目：根據(jù)患者是否進入臨床路徑管理的實際情況填寫，如果出現(xiàn)變異或退出臨床路徑管理，需要填寫變異、退出臨床路徑管理的主要原因。3、會診情況：指患者住院期間，根據(jù)

25、患者病情組織的相關(guān)會診情況，分別統(tǒng)計院內(nèi)會診、院外會診次數(shù)。4、檢查情況：填寫患者住院診療期間進行的特殊檢查項目使用情況，主要包括PETCT雙源CKCTX線片、B超、超聲心動圖、MRL同位素檢查。1、陽性2、陰性3、未做5、輸血品種：指本次住院期間使用的成分血及血液制品，根據(jù)患者實際使用情況填寫。6、輸血反應(yīng)，是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。由于供、受者問血細胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見于紅細胞ABO血型不符導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。除了溶血性反應(yīng)還有非溶血性反應(yīng)。7、手術(shù)操作補充填寫表請按照手術(shù)分級降序排列，該表內(nèi)容是病歷首頁中已填寫手術(shù)操作的補充填寫項目。8、（ASA于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)

26、狀況和對手術(shù)危險性進行分類ASA分級標準是：P1:體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%;P2:除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%;P3:并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%;P4：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%;P5:無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%;P6:確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。P1、P2為I、II級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。P3為

27、III級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。P4為IV級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。P5、P6為V級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。9、有無重返手術(shù)室手術(shù)計劃：指患者此次手術(shù)后有無二次手術(shù)的計劃和安排，如燒傷患者多次植皮的計劃等。10、重返手術(shù)室目的：指患者本次入院手術(shù)接受第2次以上手術(shù)的目的，如術(shù)后出血需要再次止血、行二期手術(shù)等。11、手術(shù)切口感染：如果存在手術(shù)部位感染，需要填寫感染部位及原因。12、手術(shù)并發(fā)癥：如果患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要填寫并發(fā)癥名稱。13、患者入住重癥監(jiān)護病房：如

28、果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護病房，則需要填寫以下內(nèi)容：（1） .重癥監(jiān)護病房（ICU）類型：包括EICU（急診內(nèi)外科病區(qū)ICU）、CCU（心內(nèi)科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、綜合ICU等ICU單元。（2） .入住時間、轉(zhuǎn)出時間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房的時間。（3） .再次入住ICU計劃及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計劃及其原因。14、患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況：ICU中使用器械類型主要包括：ICU中使用器械及導(dǎo)管類型主要包括：1.呼吸機、2.中心靜脈導(dǎo)管、3.泌尿道置管、4.PIC

29、C、5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT、6.體外氧合膜肺支持（ECM。、7.人工心臟ICU中使用器械類型主要包括器械類型的代碼、8.有創(chuàng)監(jiān)測多功能監(jiān)護儀9.主動脈球囊反博儀IADP、10.動脈導(dǎo)管、11.漂浮導(dǎo)管。記錄開始使用時間、結(jié)束使用時間、發(fā)生相關(guān)感染等情況。15、醫(yī)院感染情況：醫(yī)院感染的診斷標準按照衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。如果發(fā)生醫(yī)院感染，則需要填寫確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處在潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為

30、主要治療的疾病時，應(yīng)當將其列為病案首頁“主要診斷”，同時在醫(yī)院感染欄目中仍要重復(fù)填寫，但不必編碼。16、病原學(xué)標本來源：住院期間進行過病原學(xué)檢查的，在相應(yīng)標本前“口”內(nèi)劃，填寫連續(xù)兩次送檢標本培養(yǎng)陽性的病原學(xué)名稱代碼和送檢時間。主要監(jiān)測的病原學(xué)名稱：請?zhí)顚憣?yīng)代碼病原學(xué)名稱代碼表：代碼病原學(xué)名稱1.1金黃色葡箱球菌（MRSA（耐甲氧四林葡相球菌）1.2表皮葡穩(wěn)球菌（MRSE（耐甲氧四林葡相球菌）2耐萬占霉素腸球菌（VRE）3耐碳青霉烯腸桿菌科細菌4.1大腸埃希菌（產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶細菌（EsBLs）4.2肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶細菌（EsBLS）5/、動桿菌屬6銅綠假單胞菌7艱難梭菌8耐青

31、霉素肺炎鏈球菌9嗜麥芽窄食假單胞菌10.1耐藥結(jié)核分歧桿菌10.2耐萬古金黃葡錮球菌11其他根據(jù)患者住院期間使用抗菌藥物DDEB降序排列，在相應(yīng)選項前填寫使用菌藥物的名稱。18、護理相關(guān)情況：壓瘡分期。采用美國壓瘡學(xué)會的分期方法：1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮4期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織(肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)(1)(2)膚創(chuàng)面;(3)膚創(chuàng)面;(4)17、抗菌藥物使用情況:19、輸液反應(yīng)：指患者本次住院治療期間使用輸液治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),如果出現(xiàn)則需要填寫引發(fā)反應(yīng)的藥物，并簡要描述臨床表現(xiàn)，如：皮疹、過敏性休克。20、跌倒或墜床造成傷害的嚴重程度，分為三級：(1)一級：不需或者只需要輕微處理的傷害，如輕微的擦傷、挫傷，不需要包扎、縫合；(2)二級：需要處理的較為嚴重的傷害，如大的擦傷、挫傷，皮膚撕裂傷