1、會計學(xué)1機(jī)械通氣的治療進(jìn)展機(jī)械通氣的治療進(jìn)展定義：機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 第1頁/共62頁 一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力；2、調(diào)節(jié)吸氣時間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二）次級功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實施四）附屬功能：報警、監(jiān)測、記錄。通氣機(jī)的功能組成第2頁/共62頁機(jī)械通氣的歷史1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。1958年

2、正壓通氣應(yīng)用于臨床。1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸機(jī)開發(fā)出PSV。1989年 美國偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation90年代以來，由于智能化和電子制造技術(shù)的發(fā)展，許多新的通氣模式應(yīng)用于臨床，如PAV、TGI第3頁/共62頁機(jī)械通氣機(jī)的切換方式：1、壓力切換2、容積切換3、時間切換4、流速切換新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合第4頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型（一） Drager EV-A、 Evita-、Drage

3、r Evita-第5頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型（二） SIMENS Servo 900C /300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A第6頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 第7頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-840第8頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型(四)Puritant-Bennet: 7200第9頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型 （五） Newport 150 200 300Newport 150第10頁/共62頁常用呼吸機(jī)類型（七）Hamilto

4、n seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal第11頁/共62頁 Volume Controlled Ventilation第12頁/共62頁 Pressure Controlled Ventilation第13頁/共62頁pausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure第14頁/共62頁正壓通氣對機(jī)體的影響1、對呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。2

5、、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。3、對消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。4、對肝腎功能的影響第15頁/共62頁機(jī)械通氣的指征 機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機(jī)治療。 原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。第16頁/共62頁機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重2、重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持3、上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。第17頁/共62頁機(jī)械通氣的相對禁

6、忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴(yán)重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。第18頁/共62頁聯(lián)接方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣2、氣管插管：緊急時使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。3、氣管切開：死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn)食、可長期使用；感染、氣管狹窄、說話困難、損傷周圍組織。第19頁/共62頁高容量、低壓力硅膠管型號 7.5 8.0 8.5第20頁/共62頁Tracheostomy第21頁/共62頁 COPD、氣管切開患者第22頁/共62頁 常用通氣模式選擇（一）控制呼吸：容積控制、壓力控制輔助呼吸：

7、同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 高頻通氣（HFV）第23頁/共62頁Pressure VentilationVolume delivery varies Inspiratory pressure constantInspiratory flow variesInspiratory time set by clinicianttttttavvovolume VentilationnVolume delivery constant nInspiratory pressure variesnInspiratory Ins

8、piratory flow constantnInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume ventilation第24頁/共62頁常用通氣模式選擇（二）成比例輔助通氣（PAV）氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）液體通氣和部分液體通氣（PLV）俯臥位通氣反比通氣（IRV）無創(chuàng)通氣（NIPPV）第25頁/共62頁呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀態(tài)，治療后病人的反應(yīng)調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應(yīng)和特點，盡量減少副作用。第26頁/共62頁

9、呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8升/分2、呼吸頻率：16-20次/分 3、呼吸比：1.5-2.5/14 、吸氣壓力：20-30cmH2O5、吸氣流速和波型選擇6、吸氧濃度7、PEEP的調(diào)節(jié)8、報警限的設(shè)置9、自主呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)第27頁/共62頁機(jī)械通氣患者的監(jiān)測（一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、心率、血壓、 口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩肺呼 吸音。通氣功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道（床旁肺功能）阻力、胸肺順應(yīng)性、呼吸功、最大吸 氣壓。 第28頁/共62頁機(jī)械通氣患者的監(jiān)測（二）氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 SaO2 CaO2

10、PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2）和濃度 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）血氣分析：剛上機(jī)時，需2-4小時測一次，以后每天 測1-2次。上機(jī)的目的只求PH達(dá)到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。第29頁/共62頁每天監(jiān)測血尿常規(guī)、生化 、電解質(zhì)，必要時監(jiān)測便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。機(jī)械通氣患者的監(jiān)測（四）第30頁/共62頁機(jī)械通氣機(jī)的撤離（一）呼吸機(jī)撤離指征：1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸增強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對抗、咳嗽有力。3、血氣在一段時間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明

11、撤機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配 合。第31頁/共62頁機(jī)械通氣機(jī)的撤離（二）呼吸機(jī)撤離方法： 1、T型管撤機(jī)技術(shù) 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV第32頁/共62頁機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）1、與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 插管損傷、導(dǎo)管過深、導(dǎo)管脫出、皮下縱隔氣腫2、機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。3、肺內(nèi)感染（VAP） 吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。第33頁/共62頁Closed-System Endotracheal SuctioningCatheter part o

12、f ventilator circuitMaintains ventilator supportSheathed catheter prevents contaminationMay save moneyMay be used up to one week第34頁/共62頁機(jī)械通氣的并發(fā)癥（二）機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI） Ventilator Associated Lung Injury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺實質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細(xì)胞浸潤、肺泡不張。第35頁/共62頁機(jī)

13、械通氣的并發(fā)癥（三）根據(jù)發(fā)生機(jī)制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。 文獻(xiàn)認(rèn)為，氣道壓本身與VALI沒有關(guān)系，而通氣容量則是引起VALI的主要原因。理由是：1、號手吹號時氣道壓高達(dá)150cmH2O而無肺損傷；2、動物實驗中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；3、以負(fù)壓作高容量通氣導(dǎo)致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當(dāng)，甚至更加嚴(yán)重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關(guān)系。第36頁/共62頁機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（一）肺泡運動可理解為一種曲線運動，主要有兩個力：一個是使肺泡向外的擴(kuò)張力，另一個是與擴(kuò)張力方向垂直的切變力。VALI是擴(kuò)張力和切變力相互作用的結(jié)果，如

14、ARDS的肺損傷在低容積時主要是切變力，在高容積時主要是擴(kuò)張力。第37頁/共62頁機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP（略高于低拐點，一般在15 cmH2O左右）設(shè)置PEEP應(yīng)注意：1、臨床所測定的P-V曲線為動態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關(guān)性。2、P-V曲線與氣道、肺有關(guān)，還與患者胸腹部的順應(yīng)性有關(guān)，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測患者的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。第38頁/共62頁機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（三）小潮氣量 5-7ml/kg氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預(yù)設(shè)的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓傷

15、危險，增加潮氣量和每分通氣量。成比例輔助通氣（PAV）允許性高碳酸血癥（PHC）第39頁/共62頁機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強(qiáng)。 營養(yǎng)不良對患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。 評價營養(yǎng)不良的指標(biāo) 處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。第40頁/共62頁無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）n通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機(jī)通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機(jī)與病人進(jìn)行使用，而不需要進(jìn)

16、行氣管插管與病人進(jìn)行使用，而不需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開或氣管切開n現(xiàn)在臨床常用的現(xiàn)在臨床常用的NIPPV包括包括BiPAP (bi-level positive airway pressure)CPAP (continuous positive airway pressure)第41頁/共62頁 BiPAP第42頁/共62頁優(yōu)點優(yōu)點n減少氣管插管率及其合并癥減少氣管插管率及其合并癥n降低病死率降低病死率n增加舒適度增加舒適度n操作簡單操作簡單第43頁/共62頁缺點缺點n人機(jī)配合人機(jī)配合 n漏氣漏氣第44頁/共62頁無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證l l治療治療急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘危重哮喘,ARDS,心源性肺水腫。心源性肺水腫。l l 康復(fù)治療康復(fù)治療, COPD等緩解期患者等緩解期患者,神經(jīng)肌神經(jīng)肌肉疾病肉疾病,睡眠呼吸暫停等。睡眠呼吸暫停等。 l l 預(yù)防呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭 上腹部手術(shù)的患者肺功上腹部手術(shù)的患者肺功能差能差,高齡高齡,肥胖肥胖,可術(shù)前適應(yīng)可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持術(shù)后支持,避免避免呼衰發(fā)生。呼衰發(fā)生。第45頁/共62頁第46頁/共62頁鼻面罩鼻面罩第47頁/共62頁第48頁/共62頁口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩口腔漏氣和張口呼吸口