1、內(nèi)窺鏡室感染管理年度工作計劃1為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出2017年醫(yī)院感染管理工作計劃。一、進一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對全院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質量進行檢查和考核。二、加強院內(nèi)感染知識的培訓，并通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學習

2、醫(yī)院感染的有關標準及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫(yī)院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1-2次。三、認真的做好醫(yī)院感染的各項監(jiān)測管理工作，包括環(huán)境、空氣、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。四、每月對全院各科的院內(nèi)感染病例進行統(tǒng)計和匯總，督促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進行漏報調

3、查，對全院的院內(nèi)感染情侶進行分析匯總，及時向院長及主管院長匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。五、繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進行檢查督促醫(yī)療廢物的收集，分類和運送的規(guī)范性。按照醫(yī)療廢物管理條例等法規(guī)中規(guī)定的要求進行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。內(nèi)窺鏡室感染管理年度工作計劃2一、健全醫(yī)院感染管理責任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度按照醫(yī)院感染管理辦法和國家有關法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會，并進一步加大監(jiān)管力度，認真督導規(guī)章制度落實情況。有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。1、加強組織領導建立健全醫(yī)院感染管理體系是預防醫(yī)院感染的重要前提

4、.2、進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的領導和決策能力。3、進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作科學化、規(guī)范化。4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。二、嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作1、醫(yī)院感染的監(jiān)測按照醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床

5、醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會做書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。2、消毒滅菌效果監(jiān)測：每月進行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)務人員的手、物體表面、室內(nèi)空氣、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監(jiān)測。3、開展醫(yī)院致病菌和耐藥率監(jiān)測，定期向各臨床科室反饋，指導臨床合理應用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平.三、加強重點部門的醫(yī)院感染管理1、所有人員要堅持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。手培養(yǎng)每月一次

6、。2、各種搶救物品與監(jiān)護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規(guī)范進行消毒滅菌。3、加強對多重耐藥菌的監(jiān)測和防控措施。四、加強落實執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范制訂并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。五、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護1、按照職業(yè)病防治法及其配套的規(guī)章和標準，制訂醫(yī)務人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業(yè)暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。2、加強全院職工的職業(yè)暴露知識的

7、培訓，對高?？剖壹安块T的醫(yī)護人員每年提供健康體檢，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，做好自我防護。當出現(xiàn)職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。六、開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)院感染意識1、加強醫(yī)院感染管理隊伍建設醫(yī)院感染管理專職人員積極參加感染控制與管理的培訓班，努力提高業(yè)務水平和自身素質，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。2、醫(yī)院感染知識的全員培訓制訂醫(yī)院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和

8、技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。內(nèi)窺鏡室感染管理年度工作計劃3一、加強教育培訓1、科室每月組織一次醫(yī)院感染相關知識培訓，并做好記錄。2、院感科全年組織院感知識講課兩次，采取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。3、落實新職工崗前培訓。4、對衛(wèi)生員進行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓。5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續(xù)教育培訓班，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢，新動態(tài)，提高我院感染管理水平。二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價1、各科使用的消毒液根據(jù)性能按時更換，器械按規(guī)定及時消毒滅菌，合格率達100%使用中的各種導管按規(guī)定進行消毒更換。2、

9、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期下科室檢查醫(yī)務人員洗手的依從性。三、加強院感監(jiān)測，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告1、嚴格醫(yī)院手術部位管理規(guī)范執(zhí)行，每月進行手術切口感染監(jiān)測。2、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度。3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例）實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發(fā)生。4、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。四、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件1、醫(yī)療廢物按要求分類放

10、置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存處集中放置。2、醫(yī)療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。內(nèi)窺鏡室感染管理年度工作計劃4感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質量的重要組成部分，醫(yī)院感染管理的質量直接影響著全院的醫(yī)療質量和聲譽。隨著醫(yī)療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫(yī)院感染管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫(yī)院感染法律、法規(guī)和規(guī)范等，以醫(yī)院感染規(guī)范化防控為主題，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，加強醫(yī)院感染風險防控，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，突出院感監(jiān)測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定2019年度工作計劃如下：一、組織管理與制

11、度建設（一）進一步加強醫(yī)院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī)院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規(guī)范、簡潔、有效。（三）堅持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位。（四）加強院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理，充分發(fā)揮院感辦職能，4督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬

12、修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環(huán)節(jié)風險防控意識，杜絕院感爆發(fā)。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能。（六）加強多學科、多部門溝通、協(xié)作，力求建立多部門合作、聯(lián)動機制；規(guī)范科主任、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QC®密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。（七）強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念；著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神，養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習慣，以切

13、實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。二、教育與培訓（一）專職人員參與教育與培訓1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。2、參加或省級學術年會交流學習新動態(tài)。3、參與其他會議交流學習與經(jīng)驗探討。4、院感辦堅才I每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論。（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務人員重點培訓“手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。（三）舉辦省繼續(xù)

14、教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”，重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻。（四）全院各類人群院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發(fā)揮督導和引領作用。針對全院手衛(wèi)生依從性差，重點加強手衛(wèi)生培訓，同時嚴格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。(五)院感相關知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布，方便科室組織學習與參考。三、院感監(jiān)測與質量控制認真做好各項監(jiān)測工作，院感辦每季度編輯制作院感通訊，讓臨床及時得到信息。(一)院感綜合性監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例篩查、確認與反饋加強上報和

15、疑似醫(yī)院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)(新版本)，擬增加預警功能、提高信息數(shù)據(jù)自動化及工作效率。2、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準不明確，醫(yī)院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：(1)加強臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的培訓，要求管床醫(yī)生準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。(2)加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫(yī)生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生)交流學習與討論

16、。(3)鼓勵科室真實地開展醫(yī)院感染疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫(yī)生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生)參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2-6分。3、院感監(jiān)測指標與質量控制體系細化醫(yī)院感染監(jiān)測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。(1)院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。(2)要求科室及時提取涉及自己科室的相關數(shù)據(jù)信息，院感小組進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運用，持續(xù)質量改進。4、查找、分析院感暴發(fā)高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無

17、院感暴發(fā)事件發(fā)生。（二）目標性監(jiān)測加強院感重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效防控。1、加強院感重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發(fā)現(xiàn)風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據(jù)院感規(guī)范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2-6分。（2）院感辦督導發(fā)現(xiàn)的院感高風險環(huán)節(jié)，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2-6分。2、加強對ICU、PICLk新生兒等院感防控

18、督查。3、繼續(xù)開展手術風險分級（NNIS分級）感染監(jiān)測。4、擬定調整手術部位目標性監(jiān)測項目：部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。繼續(xù)開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監(jiān)測，因產(chǎn)科手術部位感染監(jiān)測意義不大，擬停止，調整目標性監(jiān)測項目。5、開展全院“三管”監(jiān)測，尤其ICU、PICHCCU勺“三管”感染監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取，避免科室人工上報數(shù)據(jù)的不準確，同時分析和運用數(shù)據(jù)，指導臨床院感防控工作。（三）衛(wèi)生學監(jiān)測1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室

19、、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值。2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。3、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面、消毒內(nèi)鏡、使用中消毒液等。4、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。（四）現(xiàn)患率調查按照省醫(yī)院感染質量控制中心要求，繼續(xù)開展2019年度現(xiàn)患率調查，并進行橫向縱向比較分析。四、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù)據(jù)。（二）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計劃召開兩次多重耐藥菌多

20、部門聯(lián)席會，體現(xiàn)多部門共同參與管理的合作機制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數(shù)據(jù)，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。五、手衛(wèi)生管理我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及手衛(wèi)生規(guī)范，強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核，加大手衛(wèi)生管理力度、培訓力度、獎懲力度。（一）外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術室及院感重點監(jiān)

21、控部門外科洗手執(zhí)行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。（二）全院手衛(wèi)生依從性督查1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢，認真落實、持續(xù)改進。2、手衛(wèi)生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數(shù)據(jù)，分析原因，要求改進，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細菌監(jiān)測。4、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實評比、宣傳活動，把手衛(wèi)生意識在全院再次強化。六、醫(yī)院感染質控檢查（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規(guī)范、簡潔、實用。（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、

22、醫(yī)技各科室進行院感質控抽查，實現(xiàn)每季度全院全覆蓋。（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題，實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；后五位的科室,醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內(nèi)部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。（

23、六）重點加強后勤服務保障系統(tǒng)及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。七、其他工作（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項決策和規(guī)定，完成衛(wèi)計委、質控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務等。（二）注重協(xié)調與各科室問，與各職能部門問，與各兄弟醫(yī)院間和各上級醫(yī)院相關科室間的關系，維護醫(yī)院形象和聲譽，為醫(yī)院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。（三）對醫(yī)院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。（五）對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行審核及管理。（六）指導下級醫(yī)療機構院感工作，起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心的引領作用。（七）院感信息系統(tǒng)不能滿足院感防控要求，院感相關數(shù)據(jù)無法提取或不吻合，部分數(shù)據(jù)還需科室上報及人工統(tǒng)計，距很多三甲醫(yī)院的院感信息系統(tǒng)存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。內(nèi)窺鏡室感染管理年度工作計劃5為進一