1、2022-4-27血栓彈力圖臨床應(yīng)用血栓彈力圖臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共59頁(yè)2主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第2頁(yè)/共59頁(yè)3主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第3頁(yè)/共59頁(yè)為什么要使用血栓彈力圖？為什么要使用血栓彈力圖？為了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理為了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個(gè)血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝

2、素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否阿司匹林抵抗？ 因?yàn)闆](méi)有合適的監(jiān)測(cè)手段因?yàn)闆](méi)有合適的監(jiān)測(cè)手段第4頁(yè)/共59頁(yè)使用血栓彈力圖的目的使用血栓彈力圖的目的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速?zèng)Q定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測(cè)某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，節(jié)約治療時(shí)間，贏得生命第5頁(yè)/共59頁(yè)6XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維

3、蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過(guò)程第6頁(yè)/共59頁(yè)7CFMS （西芬斯）血栓彈力圖三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纖溶監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第7頁(yè)/共59頁(yè)2022-4-27血栓彈力圖原理血栓彈力圖原理懸垂絲杯蓋0.34ml全血測(cè)試杯通過(guò)杯身和杯蓋間的相對(duì)旋轉(zhuǎn)，通過(guò)細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)血凝過(guò)程中通過(guò)杯身和杯蓋間的相對(duì)旋轉(zhuǎn)，通過(guò)細(xì)絲扭轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)血凝過(guò)程中的切應(yīng)力的切應(yīng)力血栓彈力圖原理血栓彈力圖原理第8頁(yè)/共59頁(yè)9時(shí)間 (min)探針旋轉(zhuǎn)振幅

4、 (mm)CMFS反應(yīng)了哪些功能？第9頁(yè)/共59頁(yè)10常用參數(shù)及意義主要參數(shù)主要參數(shù)名稱(chēng)名稱(chēng)解釋解釋正常參考范正常參考范圍圍R凝血時(shí)間凝血時(shí)間是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。5-10minK血塊動(dòng)力血塊動(dòng)力評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某20 mm時(shí)的時(shí)間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。5578MA血塊強(qiáng)度血塊強(qiáng)度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過(guò)Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度主要反應(yīng)血小板功能5169mmCI凝血綜合指凝血綜合指數(shù)數(shù)綜合凝血

5、指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融的比例（%）。7.5%EPL預(yù)測(cè)纖溶指預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計(jì)的血塊消融的比例（%）。15%第10頁(yè)/共59頁(yè)常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計(jì)數(shù)/功能難以評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測(cè)血漿檢測(cè) 各單成分第11頁(yè)/共59頁(yè)12目前CFMS實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種

6、類(lèi)主要作用普通杯檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5. 評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶杯檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板杯檢測(cè)1.測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率（普通杯和ADP杯的功能）3.評(píng)估纖維蛋白原活性第12頁(yè)/共59頁(yè)13主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第13頁(yè)/共59頁(yè)14CFMSTM普通杯檢測(cè)試劑盒用途評(píng)

7、估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)指導(dǎo)各種成分輸血區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生Circulation，2004，110(12)：16581663.第14頁(yè)/共59頁(yè)15CFMS直接診斷凝血功能障礙原因第15頁(yè)/共59頁(yè)16凝血因子缺乏凝血因子缺乏第16頁(yè)/共59頁(yè)17低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平第17頁(yè)/共59頁(yè)18低血小板或功能不良低血小板或功能不良第18頁(yè)/共59頁(yè)19高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析第19頁(yè)/共59頁(yè)20高凝血因子活性高凝第20頁(yè)/共59頁(yè)21高凝血因子和高血小板活性高凝第21頁(yè)/

8、共59頁(yè)22原發(fā)性纖溶亢進(jìn)第22頁(yè)/共59頁(yè)23繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第23頁(yè)/共59頁(yè)24術(shù)前普通杯測(cè)試：R、K值延長(zhǎng)，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達(dá)到正常水平。遂給予冷凝蛋白質(zhì)治療Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備第24頁(yè)/共59頁(yè)25再次行血栓彈力圖，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。隨后給予手術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重出血。Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003案例先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療前準(zhǔn)備第25頁(yè)/共59頁(yè)26n美

9、國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)-輸血指南-2006年n術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。n中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。n美國(guó)紅十字會(huì)-輸血指南-2010年 TEG，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。血栓彈力圖用于輸血麻醉指南第26頁(yè)/共59頁(yè)2727嚴(yán)

10、重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年） 監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南第27頁(yè)/共59頁(yè)28指導(dǎo)用

11、血，節(jié)約血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費(fèi)用減少 58%第28頁(yè)/共59頁(yè)血栓彈力圖是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床第29頁(yè)/共59頁(yè)30主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第30頁(yè)/共59頁(yè)31CFMSTM肝素酶杯檢測(cè)試劑盒用途評(píng)估各

12、類(lèi)肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素的效果評(píng)估魚(yú)精蛋白中和肝素后的效果判斷病人是否肝素抵抗u 肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過(guò)大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會(huì)顯著增加；發(fā)癥；若劑量過(guò)大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會(huì)顯著增加；u 由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測(cè)低分子肝素是否過(guò)量，由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測(cè)低分子肝素是否過(guò)量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量的劑量10-13%的患者用藥不足，的患者用藥不足，5-11%的患者的患者用藥過(guò)量用藥過(guò)量*；

13、Circulation，2004，110(12)：16581663.第31頁(yè)/共59頁(yè)32CFMSTM肝素酶杯檢測(cè)肝素的存在R 值 CKH CK 提示有肝素存在白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)檢測(cè)有肝素殘留：第32頁(yè)/共59頁(yè)33CFMSTM肝素酶杯檢測(cè)肝素的存在檢測(cè)有肝素且肝素過(guò)量：R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色 = kaolin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)第33頁(yè)/共59頁(yè)檢測(cè)無(wú)肝素殘留或肝素抵抗：CFMSTM肝素酶杯檢測(cè)肝素的存在R 值 CKH = CK 提示沒(méi)有肝素存在（或未起效）白色 = ka

14、olin 和肝素酶 (KH)綠色 = 只有kaolin (K)第34頁(yè)/共59頁(yè)35案例不明原因出血的診斷和治療患者：男性，57歲，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測(cè)結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已進(jìn)行的輸血治療：已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 6U6U輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 1200mL1200mL輸注單采血小板輸注單采血小板 2U2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善血液成分輸注治療后出血癥狀未改善第35頁(yè)/共59頁(yè)36血栓彈力圖普通杯檢

15、測(cè)R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無(wú)改善案例不明原因出血的診斷和治療第36頁(yè)/共59頁(yè)37肝素酶杯檢測(cè)普通杯檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果：提示肝素殘留案例不明原因出血的診斷和治療第37頁(yè)/共59頁(yè)38連續(xù)給予20mg魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和治療發(fā)現(xiàn)氣管插管處只有少量出血后再行血栓彈力圖檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果：無(wú)肝素殘留，凝血功能正常案例不明原因出血的診斷和治療第38頁(yè)/共59頁(yè)39主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)血栓彈力圖的應(yīng)用實(shí)例藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第39頁(yè)/共59頁(yè)40CFMS血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒用途q分別判斷使用不同抗

16、血小板藥物后病人的藥物療效 AA途徑：阿司匹林 ADP途徑：氯吡格雷、替格瑞洛等q評(píng)估再缺血事件的幾率q評(píng)估纖維蛋白原活性第40頁(yè)/共59頁(yè)2022-4-2741血小板杯檢測(cè)圖形（以ADP為例）KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA第41頁(yè)/共59頁(yè)42抑制率與藥效的評(píng)估抑制率（抑制率（AA%或或ADP%）藥效藥效75%抑制明顯第42頁(yè)/共59頁(yè)43CFMS血小板圖檢測(cè)結(jié)果第43頁(yè)/共59頁(yè)44第44頁(yè)/共59頁(yè)45臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)抗血小板藥物藥效 71歲的心?；颊呤┬泄跔顒?dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。 術(shù)后患者堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。7個(gè)月后患者再次突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈

17、造影示：左前降支支架內(nèi)血栓形成，再次行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)堅(jiān)持服藥。10個(gè)月后，患者再次因突發(fā)胸痛入住心內(nèi)科，冠脈造影示：右冠狀動(dòng)脈中段血管狹窄90，遂于病變處行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。術(shù)后進(jìn)行血栓彈力圖檢查：阿司匹林抑制率為33.2，氯吡格雷抑制率僅為25.1，說(shuō)明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。于是指導(dǎo)患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再經(jīng)血栓彈力圖檢查抑制率分別達(dá)到89.4和92.7，藥效顯著提升。術(shù)后隨訪半年，患者未再發(fā)胸痛等不適。第45頁(yè)/共59頁(yè)46第46頁(yè)/共59頁(yè)47主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事

18、項(xiàng)及小結(jié)第47頁(yè)/共59頁(yè)48藥物對(duì)血栓彈力圖的影響組別名字作用對(duì)CMFS的影響抗凝藥物華法令阻斷肝臟產(chǎn)生凝血因子R值增加普通肝素阻斷凝血酶產(chǎn)生低分子肝素比伐盧定阻斷凝血酶作用重組水蛭素阿加曲班促凝劑冷沉淀補(bǔ)充缺失/消耗的凝血因子R值減小凝血酶原復(fù)合物增加凝血酶作用魚(yú)精蛋白等中和肝素作用第48頁(yè)/共59頁(yè)組別名字作用對(duì)CMFS的影響抗血小板藥物阿昔單抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受體MA值減小-ADP途徑替羅非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受體替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制環(huán)氧化物酶MA值減小-AA途徑布洛芬第49頁(yè)/共59頁(yè)2022-4-2750主要內(nèi)容

19、血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第50頁(yè)/共59頁(yè)51采血和血樣保存注意事項(xiàng)：1、采血時(shí)最好一次采血，無(wú)需空腹，對(duì)于血小板杯建議先藍(lán)管后綠管；2、采血后，盡量2小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，因?yàn)榉胖脮r(shí)間太長(zhǎng)，容易過(guò)多激活血小板，造成檢測(cè)時(shí)MA偏低；3、不能及時(shí)測(cè)試的血樣，放4冰箱保存，但不建議提前采血，最好是在要進(jìn)行測(cè)試的時(shí)候采血；4、盡量避免在采血或運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中劇烈晃動(dòng)血樣；5、如果測(cè)AA和ADP這兩種途徑藥物藥效的話，建議在服藥3-7天后檢測(cè)；普通杯肝素酶血小板杯血小板杯第51頁(yè)/共59頁(yè)52謝謝各位老師第52頁(yè)/共59頁(yè)5

20、3XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過(guò)程第53頁(yè)/共59頁(yè)常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計(jì)數(shù)/功能難以評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測(cè)血漿檢測(cè) 各單成分第54頁(yè)/共59頁(yè)55主要內(nèi)容血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及實(shí)例 普通杯檢測(cè) 肝素酶杯檢測(cè) 血小板功能杯檢測(cè)藥物對(duì)血栓彈力圖的影響采血注意事項(xiàng)及小結(jié)第55頁(yè)/共59頁(yè)5656嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年） 監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維