1、骨科常見疼痛的控制交大一附院交大一附院 李李 萌萌提綱骨科疼痛的處理分類評估疼痛概述用藥選擇形形色的疼痛什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷是一種主觀感覺是一種主觀感覺是一種不愉快的情緒體驗是一種不愉快的情緒體驗與傷害或傷害危險相關(guān)與傷害或傷害危險相關(guān)疼痛的機(jī)理 由痛覺由痛覺感受器，傳感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同痛中樞共同參與完成的參與完成的一種生理防一種生理防御機(jī)制御機(jī)制疼痛的分類疼痛分類疼痛分類根據(jù)時間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制根據(jù)時間和性質(zhì)以及病理學(xué)機(jī)制急性疼痛急性疼痛慢

2、性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛混合性疼痛對患者對患者l消除疼痛是患消除疼痛是患者的基本權(quán)利者的基本權(quán)利l心情舒暢有利心情舒暢有利于疾病康復(fù)于疾病康復(fù)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛的必要性必要性對醫(yī)生對醫(yī)生l減少投訴減少投訴l增進(jìn)患者配合增進(jìn)患者配合l提高再次手術(shù)提高再次手術(shù)積極性積極性l介紹更多患者介紹更多患者疼痛原因疼痛原因溫度刺激 化學(xué)刺激 物理損傷 病理改變 心理因素 年齡 個人經(jīng)歷 情緒 疲乏 治療及護(hù)理因素 社會文化背景 個人心理特征 注意力患者支持系統(tǒng) 疼痛影響因素疼痛影響因素止痛藥分類非甾體抗炎藥中樞類鎮(zhèn)痛藥麻醉性止痛

3、藥布洛芬塞來昔布曲馬多嗎 啡杜冷丁中藥止痛藥山莨菪堿給藥原則 以口服給藥為主以口服給藥為主 按階梯給藥按階梯給藥 按時給藥按時給藥 劑量個體化劑量個體化 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)持續(xù)預(yù)防疼痛療法持續(xù)預(yù)防疼痛療法PRNPRN給藥方案給藥方案骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病骨關(guān)節(jié)炎的診斷評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及 重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評估治療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險

4、髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2血沉20mm/1h 3X線片示骨贅形成、髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC65歲） 長期應(yīng)用 口服糖皮質(zhì)激素 胃十二指腸潰瘍病史 上消化道出血病史 使用抗凝藥 酗酒史心腎不良反應(yīng)高危患者 高齡（年齡65歲） 腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作的病人） 心血管病史 同時使用ACEI及利尿劑 冠脈搭橋術(shù)前及術(shù)后（禁用

5、NSAIDs）不同風(fēng)險人群的用藥選擇用藥選擇患者類型應(yīng)選用非選擇性NSAIDs不應(yīng)使用COX-2抑制劑心血管風(fēng)險較高的患者應(yīng)選用選擇性NSAIDs胃腸道保護(hù)劑或者選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險較高患者評估方案需要服用一種NSAID的OA或RA病人病 人 是 否 有胃 腸 道 危 險因素？使用傳統(tǒng)NSAIDs，例如： Ibuprofen Naproxen Diclofenac病人是否有心血管危險因素？選擇性COX-2抑制劑不能先于傳統(tǒng)NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小劑量阿司匹林的心血管疾病病人中常規(guī)使用。慎重使用傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑病 人 是 否 有胃 腸 道 危

6、險因素？否否是是病人是否有心血管危險因素？否否是是優(yōu)先選擇傳統(tǒng)NSAIDs，禁用選擇性COX-2抑制劑病人是否有心血管危險因素？病人是否有心血管危險因素？否否是是選擇傳統(tǒng)NSAIDs胃腸保護(hù)劑（GPA）或選擇性COX-2抑制劑肌肉骨骼疼痛處理流程反復(fù)評估疼痛程度輕度疼痛3分再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)中度疼痛46分重度疼痛7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs、阿片類或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥、復(fù) 方 鎮(zhèn) 痛藥、強(qiáng)阿片+輔助 藥 物 、NSAIDsa.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物b. 考慮輔助治療（如，封閉治療）c. 治療不良反應(yīng)a. 再

7、確定診斷b. 調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物c. 考慮輔助治療(如，封閉治療)d. 治療不良反應(yīng)無痛常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度骨腫瘤手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨腫瘤手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢術(shù)等骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢術(shù)等關(guān)節(jié)韌帶重建、脊柱融關(guān)節(jié)韌帶重建、脊柱融合術(shù)、椎板切除術(shù)等合術(shù)、椎板切除術(shù)等關(guān)節(jié)清理術(shù)、局部關(guān)節(jié)清理術(shù)、局部軟組織手術(shù)等軟組織手術(shù)等少見少見重重 度度 疼疼 痛痛中中 度度 疼疼 痛痛輕輕 度度 疼疼 痛痛無無 疼疼 痛痛圍手術(shù)期疼痛控制方案 A 術(shù)前疼痛評估術(shù)前疼痛評估 包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等 B 制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案 及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛 C 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 原發(fā)病的術(shù)前鎮(zhèn)痛（停用阿司匹林等）原發(fā)病的術(shù)前鎮(zhèn)痛（停用阿司匹林等） D 術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛 麻醉科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生 E 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛（多模式