1、陜西省學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表( 學(xué)年/學(xué)期)學(xué)校： 年級(jí)： 班級(jí)： 學(xué)生基本信息姓 名性別電話民族身份證號(hào)碼戶籍信息城鎮(zhèn) 縣(鄉(xiāng))鎮(zhèn)非農(nóng) 農(nóng)村戶籍地址家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)聯(lián)系電話健康狀況家庭經(jīng)濟(jì)信息家庭人口數(shù)： ；贍養(yǎng)人口數(shù)： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入來(lái)源類(lèi)型： ；家庭欠債金額（元）： ；欠債原因： ；本人是否殘疾：是 否；殘疾類(lèi)別：視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 智力殘疾 其他殘疾；是否單親家庭子女：是 否； 父母是否喪失勞動(dòng)能力：是 否；是否孤兒：是 否； 家中是否有大病患者：是 否；是否殘疾人子女：是 否； 是否烈士子女或優(yōu)撫子女：是 否；是否建檔立卡

2、貧困戶：是 否； 是否低收入家庭：是 否；家庭是否遭受自然災(zāi)害：是 否； 自然災(zāi)害具體情況描述： ；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：是 否；突發(fā)意外事件具體情況描述： ；其他： 學(xué)生學(xué)生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處（戶籍）所在地鄉(xiāng)或街道辦事處經(jīng)核實(shí)：該生家庭經(jīng)濟(jì)狀況在本轄區(qū)內(nèi)屬于困難家庭。戶主姓名： 經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)民政部門(mén)經(jīng)查驗(yàn)：該生家庭信息如下：戶主姓名： 城市/農(nóng)村低保戶特困求助供養(yǎng)戶孤兒民政優(yōu)撫對(duì)象子女困難（重試）殘疾人家庭其他： 經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章）： 年 月 日學(xué)生家庭（戶籍）所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)

3、或縣級(jí)扶貧部門(mén)經(jīng)登錄“全國(guó)扶貧開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)”查驗(yàn)，該生系我縣（區(qū)）建檔立卡貧困戶子女。具體信息如下：戶主姓名： 未脫貧/返貧已脫貧（脫貧年月： ）經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月 日*注：三者為平行關(guān)系?？梢蕴峁┟裾捅！⑻乩Ь戎B(yǎng)、民政優(yōu)撫等證明材料再開(kāi)具證明。本省戶籍建檔立卡學(xué)生在“陜西省教育精準(zhǔn)資助管理信息系統(tǒng)”中可以認(rèn)定的，無(wú)需扶貧部門(mén)開(kāi)具證明。學(xué)生（家長(zhǎng)）陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由 學(xué)生（家長(zhǎng)）簽字： 注：可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。 年 月 日學(xué)生誠(chéng)信承諾本人鄭重承諾：保證此表所填家庭情況信真實(shí)、準(zhǔn)確，無(wú)弄虛作假。學(xué)生（家長(zhǎng)）簽字： 年 月 日民主評(píng)議推薦檔次A家庭經(jīng)濟(jì)特別困難 陳述理由評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日B家庭經(jīng)濟(jì)一般困難 C家庭經(jīng)濟(jì)不困難 認(rèn)定決定學(xué)校意見(jiàn)經(jīng)評(píng)議小組推薦、認(rèn)真審核后同意評(píng)