1、安全事故是指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動包括與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)的活動中突然發(fā)生的，傷害人身安全和健康，或者損壞設(shè)備設(shè)施，或者造成經(jīng)濟損失的，導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營活動包括與生產(chǎn)經(jīng)營活動有關(guān)的活動暫時中止或永遠終止的意外事件。下文收集的是關(guān)于安全事故會議紀要！、會議時間：20XX年7月7日10:00二、會議地點：一礦會議室三、會議主持人：安全副總經(jīng)理韓仰春四、參會人員：兩礦礦長、安監(jiān)處長、機電礦長，安全部主任工程師、機運專業(yè)管理人員五、會議內(nèi)容首先由安全副總經(jīng)理韓仰春通報了棗莊防備煤礦火災(zāi)情況。20XX年7月6日18:45分，棗莊防備煤礦井下壓風(fēng)機著火，致使91人被困井下，經(jīng)搶救63人脫險，仍有28人被困。針

2、對棗莊防備煤礦火災(zāi)情況，為接受事故教訓(xùn)，舉一反三，保證公司安全生產(chǎn)，安全副總經(jīng)理韓仰春安排如下：一各礦礦長牽頭立即組織針對礦井防火的安全大檢查，安全部有關(guān)專業(yè)、人員參與各礦的檢查，保證檢查仔細認真，不留死角。檢查出的隱患能立即整改的，立即整改，不能立即整改的，由安全部限期督促整改。整改情況由檢查、復(fù)查人員簽字后存檔。二各礦組織的防火安全檢查要有針對性，主要檢查井下防火設(shè)施的可靠性、供電設(shè)施的安全性、防火措施的落實情況、井下火源的有效控制，增強井下施工人員防火意識，保證礦井防火安全。三兩礦立即提前組織反風(fēng)實驗，兩礦反風(fēng)實驗工作必須在7月20日前完成，并取得良好效果。達到礦井一旦發(fā)生火災(zāi)，能夠在最

3、短時間內(nèi)實現(xiàn)反風(fēng)的目的，把災(zāi)害危害降到最低。四安全部主任工程師對以上安排的工作做好及時調(diào)度、監(jiān)督、考核，使礦井防火工作扎實有效，杜絕礦井火災(zāi)事故的發(fā)生。安全部20XX年7月7日二20XX年4月9日13:30分在公司調(diào)度會議室召開了“48”火災(zāi)事故分析會，會議由公司副總經(jīng)理趙四軍主持，參加會議的人員有：楊文浩、薛懷義、王志實、鄧家恂、李治德、魏其東、張燕、張民儒、何志高、王顏贊、高海軍、陳誠、楊在璞、李建生、徐志平、田正強、楊光第、許科、祁永光、滕學(xué)景、馬元、劉紅英、楊雪平、趙科衛(wèi)、曹清英、徐冬、張曉宇、王建林。會議按“四不放過”原則，認真分析了事故經(jīng)過、事故原因，舉一反三，制定了預(yù)防措施，防止

4、再次出現(xiàn)火災(zāi)事故。一、事故經(jīng)過20XX年3月27日，白銀區(qū)第二二建505項目部中標實施公司庫房頂棚改造。4月5日至4月7日完成頂棚石棉瓦等拆除工作，由于白銀區(qū)二建505項目部無電氣焊操作人員，魏孔祿將實施公司庫房防雨棚改造工程轉(zhuǎn)包公司回收隊隊長徐志平，徐志平安排公司動力車間員工王建林和張曉宇進行此項工作王建林和張曉宇均有電氣焊特種作業(yè)證。4月8日上午8:40分，王建林、張曉宇、高志成、張建武與馬鏡武先后到達化工庫，在未辦理動火許可證的情況下，王建林與張曉宇進行氣焊切割作業(yè)，張進武與馬鏡武負責(zé)搬運切割拆除的鋼材，高志成負責(zé)用鐵皮2米XI米遮擋氣焊渣。氣焊切割工具2瓶氧氣、1瓶液化氣、1瓶乙烘由徐

5、志平提供。10:00分高志成發(fā)現(xiàn)化工庫高鎰酸鉀與P507上面蓋的王建林作業(yè)區(qū)下方6米處篷布有明火，高志成用手未將明火撲滅，張進武與馬鏡武立即取來滅火器，馬鏡武用滅火器進行滅火，當(dāng)使用滅火器后未將火撲滅，火勢進一步擴大，五人立即逃離現(xiàn)場。此時為10:05分，化工庫保管員也發(fā)現(xiàn)化工庫冒煙，立即報警并將火情報告公司生產(chǎn)運作部，公司隨即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，公司領(lǐng)導(dǎo)楊文浩、薛懷義、趙四軍、任立華、白立忠、王志實、張尚虎、鄧家恂、姚錘、瞿業(yè)棟、李治德及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在第一時間趕到事故現(xiàn)場，指揮火災(zāi)救援。二、事故原因1、白銀區(qū)二建505項目部承包方未經(jīng)公司業(yè)主方許可將中標工程轉(zhuǎn)包給徐志平自然人，未按公司動火管理

6、制度規(guī)定辦理動火許可證，在化工庫動火作業(yè)時未采取有效的防范措施，是造成此次事故的主要原因。2、供應(yīng)倉儲部領(lǐng)導(dǎo)及化工庫庫管員未認真履行崗位職責(zé)，對施工作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效監(jiān)管，是造成事故的次要原因。3、機動能源部領(lǐng)導(dǎo)及庫房頂棚改造工程監(jiān)督員對工程監(jiān)督不到位，并且未對白銀區(qū)二建505項目部承包方進行書面形式的安全技術(shù)交底，是造成此次事故的又一次要原因。4、安全環(huán)保部、保衛(wèi)部為針對庫房消防制定專門的消防管理規(guī)定，是造成此次事故的又一原因。綜合以上事故原因分析，此次火災(zāi)事故是由違章指揮，違章作業(yè)、管理不善、責(zé)任不落實造成的責(zé)任事故。三、事故責(zé)任認定由事故經(jīng)過、事故原因分析認定：事故第一責(zé)任單位為白銀區(qū)二建

7、505項目部，事故第二責(zé)任單位為供應(yīng)倉儲部，事故第三責(zé)任單位為機動能源部，事故第四責(zé)任單位為安全環(huán)保部與保衛(wèi)部。三20XX年6月24-25日，中國石化股份公司安全環(huán)保部、工程部和化工事業(yè)部共同在茂名組織召開了茂名石化“63”火災(zāi)事故現(xiàn)場研討會。茂名分公司、中國石化工程建設(shè)公司、洛陽工程公司、青島安全工程研究院等單位的代表及特邀專家共49人參加了會議。會上，各單位的代表和專家聽取了茂名分公司對事故情況的匯報及青島安工院對事故初步調(diào)查情況的匯報，考察了事故現(xiàn)場。會議期間分成電氣、火炬、自控、設(shè)備、工藝和綜合管理六個小組對事故情況進行了研討?，F(xiàn)將會議意見紀要如下：一、事故原因及性質(zhì)這是一起因D火炬承

8、包商分子封設(shè)備質(zhì)量引起火炬堵塞，在系統(tǒng)停車時造成火炬系統(tǒng)憋壓，最終導(dǎo)致HB-102裂解爐裂解氣管線發(fā)生火災(zāi)的責(zé)任事故。二、事故經(jīng)過20XX年6月3日18:32分110KV外電網(wǎng)榭烯北線架空線遭受雷擊，發(fā)生A相接地短路故障，引起乙烯北變一路電源失電，經(jīng)過短時停電后2秒以內(nèi)，電源自動切換裝置分別自投成功恢復(fù)供電，但短時停電導(dǎo)致1#聚丙烯、2#聚丙烯、1#高壓聚乙烯、高密度聚乙烯、2#丁二烯、乙二醇、2#加氫、空壓機C-103A/C、熱電A爐、3#發(fā)電機、2#裂解甲烷氫壓縮機CB-402、甲烷壓縮機CB-403跳車，合計約150t/h排放量的氣體排向設(shè)計能力為910t/h的D火炬。由于D火炬分子封制

9、造質(zhì)量上的缺陷，分子封內(nèi)的鐘罩脫落堵塞火炬筒體，致使火炬排放不暢憋壓。18:,引發(fā)2#裂解的裂解氣壓縮機CB301中壓缸干氣密封排氣壓力高高聯(lián)鎖停車，使之大約250t/h的裂解氣排往火炬系統(tǒng)，18:57分2腮解的2#爐出口裂解氣管線膨脹節(jié)失穩(wěn)泄漏著火，發(fā)生火災(zāi)事故。三、事故暴露出的主要問題1、供配電方面1110KV線路的防雷措施不完善。2運行中發(fā)電機的經(jīng)濟運行與供配電系統(tǒng)安全性存在一定矛盾。2、火炬排放系統(tǒng)1從現(xiàn)場來看，分子封內(nèi)件間焊接質(zhì)量存在嚴重問題，部分焊縫未焊透，焊縫結(jié)構(gòu)不符合規(guī)范要求。制造商未能提供完整的質(zhì)量控制文件。2D火炬承包商中國船舶重工集團公司第711研究所提供的設(shè)計文件不完整

10、，D火炬分子封壓降、結(jié)構(gòu)設(shè)計等方面的計算不完善，與設(shè)備本質(zhì)安全的設(shè)計要求尚有一定差距。3分子封內(nèi)的固定筋板與鐘罩的連接方式不盡合理，造成連接處成為薄弱環(huán)節(jié)3、2#爐出口裂解氣管線膨脹節(jié)2#爐出口裂解氣管線大1彳?設(shè)計開關(guān)時間為195秒，試生產(chǎn)操作一段時間后，開關(guān)時間短的幾十分鐘，長的則需要1-2天，為解決開關(guān)時間過長問題，在裂解氣管線上加裝了膨脹節(jié)，但膨脹節(jié)的設(shè)置過程不符合有關(guān)管理規(guī)定。4、綜合管理方面1現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案沒有針對火炬系統(tǒng)壓力超高內(nèi)容，沒有火炬系統(tǒng)壓力超高情況下的處置方案。2事故發(fā)生后對外信息發(fā)布方面存在不足。3在事故現(xiàn)場尤其是在惡劣天氣情況下，現(xiàn)有的通訊工具無法進行有效的通訊。四、

11、應(yīng)吸取的事故教訓(xùn)及整改建議1、茂名分公司應(yīng)與廣東供電公司聯(lián)系，認真分析供電公司所屬“高頻線路保護”的特征，以確保110KV進線故障的切除時間2、建議將110KV架空線路加裝線路避雷器等防雷措施，以提高110KV線路的防雷水平。乙烯110KV北變?yōu)橐蚁╆P(guān)鍵變電站，應(yīng)考慮加裝故障錄波裝置。3、應(yīng)對快速切換、抗晃電接觸器、優(yōu)化再起動、調(diào)整高壓電動機低電壓保護整定值等措施進行綜合評估、進行必要的電力系統(tǒng)分析計算和動態(tài)模擬實驗，并做好針對性整改，以確保電力系統(tǒng)的安全性，防止故障后的事故擴大。4、重視火炬系統(tǒng)內(nèi)的設(shè)備如分子封等的管理，優(yōu)化分子封內(nèi)的鐘罩設(shè)計，提高強度、剛度，改進鐘罩與筋板的焊接連接方式，增加擋塊支腿等，同時要提高對其制造質(zhì)量的監(jiān)控力度。建議對中國石化同類型分子封進行檢查。5、重視火炬系統(tǒng)的工藝管理，包括水封罐、分子封的排凝，設(shè)置火炬氣壓力高報警，大修期間應(yīng)把火炬分子封列入必檢項目。6、對現(xiàn)有裂解氣管線的安裝過程中的預(yù)緊力、應(yīng)力等進行檢查，確認是否同設(shè)計情況相符，對存在的偏差進行重新核算、重新調(diào)整。7、對現(xiàn)在使用的裂解氣大閥的實際強度和剛度及同管線匹配情況進行核定，并組織有關(guān)