1、臨床實(shí)用補(bǔ)液臨床實(shí)用補(bǔ)液 體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血管內(nèi)液血管內(nèi)液組織間液男：體重的40%女：體重的30%體重的體重的15%體重的體重的5%南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 水和電解質(zhì)是體液的主要成分； 肌肉組織含水較多（75%-80%）； 脂肪組織含水較少（10%-30%）；體液含量體重的體重的60%體重的體重的50%男女南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 一.臨床補(bǔ)液-量 二.臨床補(bǔ)液-質(zhì) 三.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鈉 四.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鉀 五.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鈣 六.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)磷南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 補(bǔ)液量繼續(xù)丟失水量累積丟失水量生理需要水量生理需要水量南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 正常人每日水的攝入和排出

2、量正常人每日水的攝入和排出量 ( (體內(nèi)、外水交換體內(nèi)、外水交換) )南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院一.生理需要量 除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為20002500ml， 1.根據(jù)體重調(diào)整 2.根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)35ml/kg。 -180-300ml 3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 病人累積丟失量的計(jì)算 根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水） 表現(xiàn) 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無(wú)癥狀 18 mmo

3、l/L）時(shí)，可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 急性低鈉血癥應(yīng)迅速糾正，糾正速度說(shuō)法不一，有每小時(shí)增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L； 慢性低鈉血癥糾正速度不能超過(guò)每小時(shí)0.5mmol /L，血鈉升高至 125130mmol/L時(shí)停止補(bǔ)鈉，否則導(dǎo)致CPM南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 對(duì)于無(wú)癥狀輕度低鈉血癥，慢性低鈉血癥，嚴(yán)重急性低鈉血癥經(jīng)急性期處理血鈉升至120-125mmol/L癥狀明顯緩解后，主要治療措施是限水（1L）以下或低Na溶液的補(bǔ)充。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 低鈉血癥的最佳治療方案尚未確定，有兩點(diǎn)已得到

4、公認(rèn)： 治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對(duì)值為依據(jù) 無(wú)癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者，無(wú)論血鈉多少均不應(yīng)輸注高張液體 低鈉血癥的處理應(yīng)該個(gè)體化，必須考慮其嚴(yán)重程度、病因和低鈉發(fā)生的時(shí)間南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 在下列情況下暫停補(bǔ)鈉危及生命的并發(fā)癥已經(jīng)改善，血鈉已經(jīng)恢復(fù)到125-130mmol/L；南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)損害為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對(duì)值為依據(jù)； 無(wú)癥狀的低鈉血癥患者，不論血鈉水平多低，均不應(yīng)輸注高張液體。 糾正的速度：切忌過(guò)快取決與血鈉下降的速度急性失鈉： 可適當(dāng)放快慢性失鈉：切忌過(guò)快（24h內(nèi)12mmol/L），48 h內(nèi)18mmol/L尤其

5、是營(yíng)養(yǎng)不良，酒精中毒或肝病患者，容易出現(xiàn)脫髓鞘改變。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院鉀鉀 的的 平平 衡衡特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排來(lái)源來(lái)源：食物中的(24g/d)去向去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重, 是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子正常需要量：正常需要量：3-6g/日日 體內(nèi)鉀總含量 98%存在于細(xì)胞內(nèi)液； 2% 存在于細(xì)胞外液 正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L 1.肌無(wú)力：先是四肢無(wú)力，以后可延及軀干及 呼吸肌 2.腸麻痹：厭食，惡心，嘔吐和腹脹等癥狀 3.心臟受累：主要表現(xiàn)在傳導(dǎo)阻滯及節(jié)律異常，出現(xiàn)T波降低，變平或

6、倒置，ST段降低，QT間期延長(zhǎng)低鉀的表現(xiàn)南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 1.表現(xiàn)無(wú)特異性，可有神志模糊，感 覺(jué)異常，和肢體弱無(wú)力； 2.微循環(huán)障礙：如皮膚蒼白，發(fā)冷及 紫青，低血壓等； 3.最危險(xiǎn)的高血鉀可使心臟停跳； 4.典型的心電圖：T波高尖，P波波幅 下降高鉀的表現(xiàn)南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 補(bǔ)鉀原則： 補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全。 補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h。 濃度一般1000ml 液體中不超過(guò)3g-3 。 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。尿量在40ml/h。細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為60mmol 左右，輸入不能過(guò)快，一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g 糖=消耗2.8g 鉀。南

7、充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 體內(nèi)鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在骨骼肌中。細(xì)胞外液的鈣僅占總鈣的0.1% 正常血鈣的濃度為2.252.75 mmol/L 低鈣的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性升高有關(guān)，表現(xiàn)容易激動(dòng)，口周和指尖麻木。針刺感，手足抽搐，肌肉痛等。 診斷：血鈣小于2mmol/L 治療：5%GS 20 ml+ 10%葡萄糖酸鈣20ml iv南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 成人體內(nèi)含磷約700-800g，約85%存在于骨骼中，其余存在于軟組織內(nèi)，細(xì)胞外液含磷僅2g 正常血磷濃度為 0.961.62 mmol 低磷的臨床表現(xiàn)：缺乏特異性， 輕度：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈，厭食，肌無(wú)力； 重度：可有抽搐，

8、精神錯(cuò)亂，昏迷，甚至呼吸肌無(wú)力致死亡。 治療：需要警惕，采取預(yù)防措施； 長(zhǎng)期輸液者每天應(yīng)補(bǔ)充磷10mmol南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 正常血紅蛋白量：男：正常血紅蛋白量：男：120160g/L 女：女： 110150g/L 1U紅細(xì)胞懸液含紅細(xì)胞懸液含 HBG 約約 24-28g = （70-42）* 60 * 0.05 / 25 3 .5 U 1U CRBC可提高血紅蛋濃度可提高血紅蛋濃度57.5g/L所需血量南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院1.丟什么補(bǔ)什么丟什么補(bǔ)什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每液等量補(bǔ)充，且每1000

9、ml1000ml胃腸液加胃腸液加15%KCl 10ml15%KCl 10ml。 3838以上體溫每增高以上體溫每增高1 1 ，每日加液，每日加液3 35ml/kg5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml1000ml?？捎煤c?？捎煤c303070mmol/L70mmol/L液補(bǔ)充。氣管切開(kāi)：加液液補(bǔ)充。氣管切開(kāi)：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可?？捎煤c用含鈉303070mmol/L70mmol/L液補(bǔ)充。液補(bǔ)充。2.2.先鹽后糖先鹽后糖 糖：一般指葡萄糖：糖：一般指葡萄糖：250-300g250-300g。5%5%葡萄糖葡萄糖100ml=5g

10、100ml=5g 鹽：一般指氯化鈉：鹽：一般指氯化鈉：4-5g4-5g。0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉100ml=0.9g100ml=0.9g3.3.補(bǔ)充膠體補(bǔ)充膠體4.4.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 鉀：一般指氯化鉀：鉀：一般指氯化鉀：3-4g3-4g。10%10%氯化鉀氯化鉀10ml=1g10ml=1g( (只有尿量達(dá)到每小時(shí)只有尿量達(dá)到每小時(shí)40ml40ml以上，鉀的補(bǔ)充才是安全以上，鉀的補(bǔ)充才是安全的的) )5.5.兼顧酸堿平衡兼顧酸堿平衡* 小小 結(jié)結(jié)補(bǔ)水量補(bǔ)水量=生理需要水量生理需要水量+累積丟失水量累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量繼續(xù)丟失水量 補(bǔ)鹽量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量生理需要鹽量+累積丟失鹽量累

11、積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量繼續(xù)丟失鹽量 補(bǔ)充能量補(bǔ)充能量=20kcal/kg/d(體重體重20kg以上者以上者) 因此成人每日消耗能因此成人每日消耗能量約為量約為1000kcal 補(bǔ)多少(量)？*脫水？腎性？補(bǔ)液試驗(yàn)1補(bǔ)液的基礎(chǔ)傾向性床邊進(jìn)行 1030分鐘 補(bǔ)液5001000ml尿量仍不增加 尿量增加繼續(xù)補(bǔ)液尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)2速尿510mg治療腎衰補(bǔ)液合適時(shí)每日尿量1000ml左右。補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量。尿量減少的常見(jiàn)原因及鑒別尿量監(jiān)測(cè)脫水(腎前性)腎性腎后性 臨床補(bǔ)液不是一步到位的臨床補(bǔ)液不是一步到位的 需要嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)需要嚴(yán)格的監(jiān)測(cè) 出入量的平衡僅是一種出入量的平衡僅是一種“表面表面”的平衡，最重要的