1、第二十一章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄教學(xué)目標(biāo)1了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)方法4掌握各種醫(yī)囑的處理方法醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱(chēng)“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。 醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書(shū)寫(xiě)必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管 重要性

2、重要性 書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求 保管保管排列排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過(guò)程它是臨床工作的原始記錄是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料是法律上的證明文件是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的 標(biāo)志之 一及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、完整、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡(jiǎn)化字采用國(guó)家法定的計(jì)量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁(yè)碼、日期時(shí)間填寫(xiě)完整記錄者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷 門(mén)診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。

3、 住院病歷包括首頁(yè)、醫(yī)療記錄護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管住院期間病歷排列順序 體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄會(huì)診記錄各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁(yè)門(mén)診病歷出院病歷排列順序 住院病歷首頁(yè)出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查 病程記錄 各種檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 治療記錄單 體溫單第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥

4、治療記錄單病室交班報(bào)告等患者入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評(píng)估單是整體護(hù)理病歷要求填寫(xiě)的表格記錄方法見(jiàn)護(hù)理程序一章體溫單體溫單 用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。 v為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面眉欄項(xiàng)目 用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號(hào)填寫(xiě)入院日期一欄時(shí)每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日其余6天 只寫(xiě)日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日4042之間 用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫(xiě)：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。 如入院于十點(diǎn)十五分； 手術(shù)于十一點(diǎn)。 入院于

5、十點(diǎn)十五分手術(shù)于十一點(diǎn)T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線 曲線的繪制方法 詳見(jiàn)第六章。 34以下 一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫(xiě)計(jì)量單位內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁(yè)數(shù)等呼吸、血壓 記錄方法詳 見(jiàn)第六章尿量與出入液體量 記前一日24h的總量 大便次數(shù) 每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1” 大便失禁符號(hào)以“*”表示灌腸符號(hào)以“E”表示手術(shù)（分娩）天數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天 如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫(xiě)14天止。 體重 以kg計(jì)算填寫(xiě)一般新入院患者應(yīng)

6、記錄體重以后每周記錄一次 頁(yè)數(shù) 逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字34以下 呼吸、血壓 記錄方法見(jiàn)第六章 尿量與出入液體量記前一日24h的總量 醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書(shū)面囑咐，直接寫(xiě)醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等 醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名 醫(yī)囑的種類(lèi) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 臨時(shí)備用 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間超過(guò)24h以上醫(yī)生寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如

7、內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食安茶堿0.1 T.i.d 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時(shí)間如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌腸 at 8Pm 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：（p. r .n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 臨時(shí)備用醫(yī)囑 臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s .o .s）12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行則失效 如可待因0.03 p.o s.o.s醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑處理原則： 先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期先執(zhí)行后抄寫(xiě)臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的

8、臨時(shí)治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時(shí)間（無(wú)關(guān)的字不抄）抄寫(xiě)后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“”臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理； 若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫(xiě)“未用”。 執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。 長(zhǎng)期醫(yī)囑 用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上 抄寫(xiě)后在醫(yī)囑前面劃紅鉤長(zhǎng)期醫(yī)囑 再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長(zhǎng)期治療欄內(nèi)寫(xiě)清開(kāi)始日期和時(shí)間抄寫(xiě)后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“”停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷(xiāo)大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“” 然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫(xiě)上停止日期和時(shí)間并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“”通知性醫(yī)囑（如飲食、病

9、危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫(xiě)通知單送有關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫(xiě)“s.s”（slip sent 表示通知單已送出。） 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n) 處理方法同長(zhǎng)期醫(yī)囑 （14） 每執(zhí)行一次 在臨時(shí)治療欄內(nèi)記錄一次 重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫(xiě)滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、治療記錄單超過(guò)三頁(yè)以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理v即在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”v再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。 轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑 在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線 表示前面的醫(yī)囑完全作廢 并注銷(xiāo)大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。 手

10、術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑 按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理 執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑的第一項(xiàng)外均應(yīng)寫(xiě)明具體執(zhí)行時(shí)間然后在醫(yī)囑本的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“”藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑 青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽(yáng)性 藍(lán)色（）表示陰性v分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)。v記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“”和鉛筆鉤“”醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚 后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng) 每班、每

11、日、每周、 每月查對(duì)查對(duì)后簽日期、 時(shí)間和全名 附：隨著高科技的發(fā)展，附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開(kāi)目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開(kāi) 出、執(zhí)行與抄寫(xiě)過(guò)程中均出、執(zhí)行與抄寫(xiě)過(guò)程中均 使用了電子計(jì)算機(jī)，因各使用了電子計(jì)算機(jī)，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。使用方法從略。 治療記錄治療記錄 用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意 用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序填寫(xiě)相同日期的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開(kāi)始書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告 病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。接班護(hù)士閱讀

12、病室報(bào)告后，可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行書(shū)寫(xiě)要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)后，簽全名書(shū)寫(xiě)順序 填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。 根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書(shū)寫(xiě) 離開(kāi)病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡 進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入 重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、 有異常情況每位患者的書(shū)寫(xiě)順序先寫(xiě)床號(hào)、姓名、診斷； 對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 危重患者在診斷下面用紅鋼筆 分別注明“新”、“

13、轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、 “生產(chǎn)”、“”。 第一行寫(xiě)生命體征 如T、P、R、 BP、瞳孔、意識(shí)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1 出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 出院者寫(xiě)明病情結(jié)果、離開(kāi)病室時(shí)間； 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處； 死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 2 新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問(wèn)題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 3 已手術(shù)的患者 報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 4 準(zhǔn)備手術(shù)的患者 報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 5 產(chǎn)產(chǎn) 婦婦 產(chǎn)前應(yīng)

14、報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無(wú)排尿、嬰兒情況等。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 6 危重的患者 報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 7 病情有突然變化的患者 報(bào)告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 8 老年、小兒和生活不能自理的患者 報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 上述患者除報(bào)告病情外，還應(yīng)報(bào)告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)。 檢測(cè)醫(yī)囑的概念、種類(lèi)、處理（長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑）醫(yī)囑本的轉(zhuǎn)抄中手工操作和微機(jī)錄入的區(qū)別 三測(cè)單繪制 34以下 呼吸、血壓 記錄方法見(jiàn)第六章 尿量與出入液體量記前一日24h的總量 醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名 藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑 青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽(yáng)性 藍(lán)色（）表示陰性v分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)。v記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“”和鉛筆鉤“” 附：隨著高科技的發(fā)展，附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開(kāi)目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開(kāi) 出、執(zhí)行與抄寫(xiě)過(guò)程中均出、執(zhí)行與抄寫(xiě)過(guò)程中均 使用了電子計(jì)算機(jī)，因各使用了電