1、 圍術(shù)期急性肺栓塞的圍術(shù)期急性肺栓塞的 診斷與處理診斷與處理內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支支配區(qū)的肺組織因血液中斷而發(fā)生壞死稱為肺梗死包括:肺血栓栓塞癥(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞PTE占PE發(fā)生的絕大多數(shù)(83%)主要來源于下肢及腹腔深靜脈血栓急性PTE造成肺動脈廣泛阻塞時,可引起肺動脈高壓,右心衰竭,嚴(yán)重低氧血癥和休克主要病因:靜脈內(nèi)血栓脫落,隨血流行至肺動脈并阻塞其主干或分支血栓來源:下肢深靜脈,月國靜脈上段到髂靜脈段,其次盆腔靜脈叢,下腔靜脈,上腔靜脈及心腔內(nèi)血栓V因子突變蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏骨折創(chuàng)傷手術(shù)惡性腫瘤口服避孕藥年齡是獨(dú)立的危險因素年齡是獨(dú)立的

2、危險因素誘發(fā)誘發(fā)因素因素局部血局部血流淤滯流淤滯靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)皮受損皮受損血液高血液高凝狀態(tài)凝狀態(tài)臥床制動血粘度增高手術(shù)操作藥物化學(xué)止血帶應(yīng)用組織因子釋放外源性凝血系統(tǒng)激活DVT多從小腿開始遠(yuǎn)端DVT肺栓塞發(fā)生率7%,近端70%栓塞部位雙側(cè)多于單側(cè),右側(cè)多于左側(cè),下肺多于上肺脫落的血栓主要由纖維蛋白,紅細(xì)胞和血小板組成肺栓塞的病理生理學(xué)肺動脈高壓嚴(yán)重低氧血癥肺動脈的機(jī)械阻塞作用神經(jīng)體液因素引起肺動脈收縮肺循環(huán)阻力增加通氣/血流比例失調(diào)肺順應(yīng)性下降 肺不張肺血管床減少血流量減少肺泡無效腔量增大神經(jīng)體液因素支氣管痙攣毛細(xì)血管通透性增加間質(zhì)水腫 肺泡萎陷 先天性危險因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白

3、S缺乏異常纖維蛋白原缺乏纖溶酶原缺乏 獲得性危險因素近期大手術(shù)史長骨或骨盆骨折制動年齡40歲血液淤滯惡性腫瘤腦卒中肥胖術(shù)前根據(jù)病史,臨床癥狀及體征進(jìn)行評估特殊病例:生化檢查,血?dú)夥治?心電圖,胸片及下肢深靜脈超聲疑診病例:螺旋CT,MRI,V/Q掃描,TEE 肺動脈造影術(shù)前干預(yù)防止血液淤滯防止高凝狀態(tài)加壓彈力襪下肢間歇序貫加壓充氣泵下腔靜脈濾器皮下小劑量肝素低分子肝素口服華法林呼吸困難 咳嗽 咯血胸痛 心悸 煩躁 恐慌 瀕死感暈厥 多汗出現(xiàn)呼吸困難 胸痛和咯血三聯(lián)征的病例僅占20%肺栓塞肺栓塞呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肢體肢體循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸急促發(fā)紺聽診可聞及哮鳴音或濕羅音患肢腫脹疼痛皮膚色素沉著心

4、動過速ST段下移聽診肺動脈第二音亢進(jìn)血壓下降休克 疑診PTE血漿D-二聚體:敏感性高 特異性低動脈血?dú)夥治?76%存在低氧血癥X線胸片:肺動脈阻塞征,肺動脈高壓征心電圖:非特異性,常見竇速 ST段下移下肢深靜脈超聲 PTE臨床可能性分值DVT臨床癥狀和體征心率100次/分近期(4周內(nèi))制動或手術(shù)史既往DVT或PTE病史咯血惡性腫瘤不能以其他疾病解釋3.01.51.51.5113.0急性PTE臨床診斷評分(Wells評分)注:低度6.0 中度2.06.0 確診PTECT肺動脈造影放射性核素肺通氣/血流灌注掃描磁共振顯像超聲心動圖肺動脈造影:金標(biāo)準(zhǔn) 敏感性98%,特異性98% 清醒病人出現(xiàn)的征象呼

5、吸困難 劇烈胸痛 咯血胸片常可正常,但血管直徑有變化,血管被切斷,低灌注區(qū)和肺不張區(qū)可見X線透射性增強(qiáng)肺部聽診可聞及細(xì)小捻發(fā)音,啰音,喘鳴或胸腔內(nèi)摩擦音出現(xiàn)低氧血癥,肺泡-動脈血氧梯度增加 麻醉病人出現(xiàn)的征象未用肌松藥控制呼吸病人,可見呼吸快速血壓變化和心動過速低氧血癥呼氣末二氧化碳濃度降低肺動脈壓升高,可發(fā)生右心衰竭ECG:右心負(fù)荷增加,ST段下降,心臟電-機(jī)械分離或停搏治療目標(biāo):搶救生命 穩(wěn)定病情 使肺血管再通 預(yù)防血栓再發(fā)平衡因治療帶來的出血風(fēng)險 呼吸循環(huán)支持維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定糾正低氧血癥抗休克治療保護(hù)重要臟器功能處理措施處理措施氣管插管正壓呼吸糾正缺氧積極抗休克 穩(wěn)定循環(huán)地塞米松20mg

6、靜注抗過敏反應(yīng)血流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)充血容量,避免誘發(fā)心衰糾正酸中毒5%SB12ml/kg血容量補(bǔ)足血壓不穩(wěn)血管活性藥物防治心衷肺水腫心動過速者西地蘭0.4mg,6-8小時可重復(fù)肺動脈高壓 右心衰竭硝甘0.25-1ug/kg.min防止低血壓出現(xiàn)處理措施處理措施糾正凝血功能障礙防止急性腎功能衰竭 盡早使用肝素抑制DIC輸新鮮血漿補(bǔ)充纖維蛋白原 血小板冷沉淀抗纖溶藥物 6-氨基已酸 氨甲環(huán)酸血容量補(bǔ)足后利尿呋塞米 甘露醇對于血流動力學(xué)穩(wěn)定,非大面積PTE患者主要應(yīng)用抗凝藥物治療對于高度懷疑急性PTE者,如無抗凝治療禁忌證,應(yīng)立刻實(shí)施抗凝確診為急性PTE而又無禁忌者,應(yīng)立即行溶栓治療活動性出血凝血功能障

7、礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓對于確診的急性對于確診的急性PTE患者患者,應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行評估應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行評估,在出血風(fēng)險與栓塞治療之在出血風(fēng)險與栓塞治療之間進(jìn)行平衡間進(jìn)行平衡普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)華法林測定凝血酶原時間(PT)活化部分凝血活酶時間(APTT)血常規(guī)注意是否存在活動性出血,凝血功能障礙負(fù)荷量30005000IU或80IU/Kg靜注,繼之以1318IU/(Kgh)持續(xù)靜滴30min.治療之初的24小時內(nèi)每46小時測定APTT,調(diào)整劑量使APTT達(dá)到并維持在正常值的1.52.5倍.可能引起血小板減少,應(yīng)定期復(fù)查血小板,若血小板降低達(dá)30%以上或小于1001

8、09/L,應(yīng)停用肝素由肝素分離或降解而成肝素與凝血因子結(jié)合成的五糖衍生物半衰期較長,生物利用度高較少引起血小板減少,出血并發(fā)癥少不需要監(jiān)測APTT由腎臟清除,對于腎功能不全者應(yīng)慎用1mg/Kg皮下注射,12h一次1.5mg/Kg皮下注射,每日一次單次劑量不超過180mg,連續(xù)使用35天口服抗凝藥,可拮抗維生素K活性起效慢,抗凝作用至少4天后才開始出現(xiàn)需與肝素或低分子肝素重疊使用4天連續(xù)2天INR達(dá)到2.03.0 或PT延長至1.52.5倍時可停用肝素起始劑量510mg/d,維持35mg/d注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)絕對禁忌癥絕對禁忌癥并發(fā)癥并發(fā)癥活動性出血活動性出血自發(fā)性顱內(nèi)出血自發(fā)性顱內(nèi)出血出血出血(顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)再栓塞再栓塞抗體形成抗體形成相對禁忌癥相對禁忌癥2個月以內(nèi)的大手術(shù)個月以內(nèi)的大手術(shù)分娩分娩 器官活檢器官活檢2個月之內(nèi)的缺血性腦卒中個月之內(nèi)的缺血性腦卒中10天以內(nèi)的胃腸道出血天以內(nèi)的胃腸道出血半個月之內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷半個月之內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個月之