1、上消化道出血病因常見 消化性潰瘍 47% 食管胃底靜脈曲張 10% 急性胃粘膜損害 23% Mallory-weiss綜合征 （食管賁門粘膜撕裂綜合征） 7% 胃粘膜下恒經(jīng)動(dòng)脈破裂 （Dieulatoy病等） 1% 腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等）少見 膽道出血 胰腺病變 全身表現(xiàn)：血管性疾病、血液病、 尿毒癥、急性感染， 應(yīng)激性潰瘍下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率 病 種 例 數(shù)（%） 死 亡 數(shù)（%） 消化性潰瘍 34 （19.3） 3（1.7） 多發(fā)傷 29（16.5） 3（1.7） 重癥胰腺炎 23（

2、13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底靜脈曲張 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重癥膽管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 藥物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道腫瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血熱 5（2.8） 2（1.1） 尿毒癥 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0）ICU： 應(yīng)激性潰瘍 59. 6 % 消化性潰瘍 47% ICU只占19. 3 % 食道胃底靜脈曲張破裂、動(dòng)脈血管畸形破裂、胃粘膜下恒經(jīng)動(dòng)脈破裂應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍

3、(SU)(SU)定義定義應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍(SU)(SU)的定義的定義 嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等包括糜爛、潰瘍、出血等SUSU的同義詞的同義詞 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎 急性出血性胃炎急性出血性胃炎 急性胃十二指腸潰瘍急性胃十二指腸潰瘍各部位的各部位的SUSUSU的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜防御機(jī)制削弱 粘液/碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子 胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng) 幽門螺桿菌 胃酸 胃蛋白酶 膽汁應(yīng)激源應(yīng)激源（生物、

4、理化、心理、社會(huì)性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率血壓擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧糖原分解皮膚皮膚 腎臟腎臟 周圍血管周圍血管蒼白 腎素分泌 血管收縮發(fā)冷 血管緊張素 血壓ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成抗利尿激素水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)SUSU的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜保護(hù)功能削弱 胃粘膜微循環(huán)障礙 胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。 應(yīng)激狀態(tài)下胃粘液-HCO3-屏障障礙表現(xiàn)

5、為粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所損表現(xiàn)為粘膜電位差下降、胃腔內(nèi)H+反流增加，粘膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)了粘膜上皮的壞死。胃液胃液胃粘液層胃粘液層粘液顆粒粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障胃粘膜損傷因素，作用相對(duì)增加 胃酸 不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌可增強(qiáng)或減弱，顱腦病變時(shí)增加。 胃十二指腸動(dòng)力障礙及膽汁反流。 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況 ICU: ICU: - - 胃粘膜糜爛等病變胃粘膜糜爛等病變: 75100%: 75100% - - 有臨床意義的出血有臨床意義的出血: 1.5 15%: 1.5 15% 死亡率死亡率

6、: 5: 5倍倍 ( (伴大出血伴大出血 vs vs 不伴大出血不伴大出血) )應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)： 是急性病變； 病變形態(tài)多樣：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔 病變胃體最多，十二指腸、食管、空腸 并不伴高胃酸分泌神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU) 嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重顱腦損傷 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 脊髓損傷脊髓損傷 腦血管病腦血管病SUSU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)GCS9GCS9分的患者分的患者SUBSUB發(fā)生率超過發(fā)生率超過1717嚴(yán)重性：嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達(dá)率可高達(dá)50 脊髓損傷的

7、脊髓損傷的SUSU發(fā)生率發(fā)生率220220不等不等 頸髓損傷易發(fā)頸髓損傷易發(fā) SUSU多發(fā)生于損傷急性期前多發(fā)生于損傷急性期前4 4周，周，4 104 10天為高峰天為高峰腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動(dòng)態(tài)變化(n=10,x s) 平均pH 術(shù)前 2.10.7* 術(shù)中 3.30.4* 術(shù)后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和術(shù)后，和術(shù)后pH比較比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化術(shù)后12244836*01234567860 時(shí)間(h)pH值（為手術(shù)中，與術(shù)前比 P0.05， P0.01，n=10）長(zhǎng)海醫(yī)院，李兆申等，1999常見原因 大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥

8、 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB級(jí)以上 6.94% 嚴(yán)重的梗阻性黃疸 7.44% 腹水、電解質(zhì)紊亂 胰脾手術(shù) 重癥胰腺炎 總發(fā)病率：5.56% 發(fā)生率高發(fā)生率高 腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長(zhǎng)期禁食或用藥與術(shù)后發(fā)癥以及長(zhǎng)期禁食或用藥與術(shù)后SUSU的發(fā)生的發(fā)生密切相關(guān)密切相關(guān)診斷相對(duì)困難診斷相對(duì)困難 腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能與與SUSU的表現(xiàn)相似的表現(xiàn)相似后果嚴(yán)重后果嚴(yán)重 止血困難且難以借助外科手術(shù)止血困難且難以借助外科手術(shù)處理處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 嚴(yán)重心律紊亂呼 吸 系 統(tǒng)：呼吸衰竭 肺部

9、感染 肺功能不全腎 臟 系 統(tǒng)：急慢性腎功能衰竭血 液 系 統(tǒng)：各種原因所致的貧血內(nèi)分泌系 統(tǒng)：糖尿病消 化 系 統(tǒng)：肝硬化失代償期 重癥胰腺炎易發(fā)生SU的高危人群 高齡（65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克休克 膿毒血癥膿毒血癥 嚴(yán)重黃疸 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 合并凝血機(jī)制障礙合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后臟器移植術(shù)后 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 原有潰瘍病史 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣SU臨床特點(diǎn) 病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率高 發(fā)病時(shí)間集中 無明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：出血、休克應(yīng)激性潰瘍的診斷 有應(yīng)激史 原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血 內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等

10、病變SU診斷成立SU的預(yù)防措施 處理原發(fā)疾病 胃腸道的監(jiān)護(hù) 詢問潰瘍病史 重點(diǎn)高危人群預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對(duì)高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):1.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；2.胃腸道監(jiān)護(hù)，檢測(cè)胃液pH或作24h胃pH檢測(cè)，糞便隱血。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH 3.5 4.0 或粘膜內(nèi)pH4.0抑制胃酸治療上消化道出血抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在持續(xù)維持在6以上以上= 恢復(fù)血小板聚集功能恢復(fù)血小板聚集功能= 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行= 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓= 鞏固內(nèi)鏡治療療效鞏固內(nèi)鏡治療療效粘膜保護(hù)劑 硫糖鋁 前列腺素

11、E（喜克潰） 其它L-L-谷氨酰胺（麥滋林）、鋁鎂佳混懸液( (安達(dá)).).前列腺素（喜克潰）： （）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸鹽分泌 （）增加膠質(zhì)狀粘液層厚度 （）增加堿性液環(huán)境 （）增加主動(dòng)脈氯化物運(yùn)輸 （）減少胃泌素對(duì)食物的反應(yīng) 不良反應(yīng)：腹瀉（以上），惡心、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈支持療法 鼓勵(lì)早期進(jìn)食 有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整SU并發(fā)消化道出血的治療 維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液） 迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0 出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?療程4-6周出血的治療 一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意是否發(fā)生上消化道大出血，如發(fā)生出血應(yīng)積極治療。一、補(bǔ)充有效循環(huán)血量 推薦

12、意見23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，SBP維持在8098mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級(jí)） 推薦意見24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級(jí)） 2007年低血容量休克復(fù)蘇指南二、藥物治療 洛賽克針，80mg首劑，之后40mg q12h靜脈推注。 生長(zhǎng)抑素：善寧、施他寧。 一般止血藥：止血敏、云南白藥、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲腎上腺素8mg q8h。 垂體后葉素：0.20.4u/min三、內(nèi)鏡治療：局部噴酒藥物 硬化劑局部注射四、介入治療：動(dòng)脈栓塞五、外科治療 手

13、術(shù)的指征為：開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；持續(xù)少量出血或間斷出血，2448小時(shí)輸血量達(dá)23L。由于糜爛出血病變常遍布全胃,以胃體為多,胃竇和十二指腸較少,在保守治療無效的情況下,應(yīng)作全胃切除術(shù)。 僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療預(yù) 后 原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度 有無合并重要臟器功能衰竭 有無合并大出血或穿孔 有無合并休克和敗血癥小小 結(jié)結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SUSU的發(fā)的發(fā)生生SUBSUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)防止出現(xiàn)SUB,SUB,首先要預(yù)防首先要預(yù)防SU,SU,使用抑酸藥，使用抑酸藥，顯得尤為重要顯得尤為

14、重要胃內(nèi)胃內(nèi)pH4,pH4,可預(yù)防可預(yù)防SUSU的發(fā)生，胃內(nèi)的發(fā)生，胃內(nèi)pH6,pH6,可治療可治療SUSU一旦發(fā)生一旦發(fā)生SUBSUB應(yīng)積極治療，用有效的藥物，應(yīng)積極治療，用有效的藥物，如生長(zhǎng)抑素、洛賽克等如生長(zhǎng)抑素、洛賽克等應(yīng)激源應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會(huì)性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率血壓擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧糖原分解皮膚皮膚 腎臟腎臟 周圍血管周圍血管蒼白 腎素分泌 血管收縮發(fā)冷 血管緊張素 血壓ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成抗利尿激素水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)SUSU的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 胃粘膜保護(hù)功能削弱 胃粘膜微循環(huán)障礙 胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。SUSU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)GCS9GCS9分的患者分的患者SUBSUB發(fā)生率超過發(fā)生率超過1717嚴(yán)重性：嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸