1、 新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù) ZXJ 2022-4-301概述概述l交換輸血療法的簡(jiǎn)稱，是采用正常的血液（血液制品）置換患兒體內(nèi)某些有害因子的血液的治療方法。l是臨床治療新生兒高膽紅素血癥最迅速有效的方法。2022-4-302換血的目的換血的目的 去除體內(nèi)過高的膽紅素 ，防治核黃疸 異常的抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血 毒素、藥物 糾正貧血、防止心力衰竭2022-4-303換血的適應(yīng)癥換血的適應(yīng)癥l新生兒溶血癥及嚴(yán)重的高膽紅素血癥（產(chǎn)前明確溶血診斷，出生時(shí)血膽紅素65.4umolL ，Hb120gL,伴水腫肝脾大，心衰者；生后12h內(nèi)血清未結(jié)合膽紅素迅速升高342umolL或每h升高11.97u

2、molL）l光療失敗光療4-6h后膽紅素仍上升8.6umol/L.hl前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。l其他：新生兒嚴(yán)重的敗血癥、紅細(xì)胞增多癥、藥物過量急性中毒、DIC、血友病等2022-4-304不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) ：時(shí)齡時(shí)齡 血清總膽紅素水平血清總膽紅素水平( (u umol/L)mol/L)考慮光療考慮光療光療光療光療失敗換血光療失敗換血 換血加光療換血加光療24103154205257481542052913427220525734242872257291 3764282022-4-305不同胎齡出生體

3、重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推不同胎齡出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（薦標(biāo)準(zhǔn)（umol）：）：胎齡出生胎齡出生體重體重出生出生- -24h- -48h - -72h光療光療 換血換血光療光療 換血換血光療光療 換血換血-28 周/ 1000g17-8686-12086-120120-154120154-17128-31 周/10001500g17-10386-154103-154137-222154188-25732-34 周/15002000g17-10386-171103-171171-257171-205257-29135-36 周/20002500g17-12086-188120-205205

4、-291205-239274-3082022-4-306換血方法換血方法臍靜脈插管換血：臍靜脈插管換血：?jiǎn)瓮ǖ溃斞?、抽血均有一個(gè)通道進(jìn)行，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，常需外科醫(yī)生協(xié)作，易感染橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈換血：橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈換血：雙通道，輸血、抽血同步、勻速，技術(shù)要求相對(duì)低，護(hù)士操作即可，感染機(jī)會(huì)較前減少，提高換血效果，為臨床所廣泛應(yīng)用2022-4-307外周動(dòng)靜脈同步換血療法外周動(dòng)靜脈同步換血療法并發(fā)癥及防范并發(fā)癥及防范術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀察及注意事項(xiàng)觀察及注意事項(xiàng)換血通道的建立換血通道的建立準(zhǔn)準(zhǔn) 備備2022-4-308（一）準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備l血源準(zhǔn)備l物品準(zhǔn)備l藥品準(zhǔn)備l換血房間準(zhǔn)備l患兒準(zhǔn)備l

5、儀器準(zhǔn)備2022-4-3091、血源準(zhǔn)備l遵醫(yī)囑選擇血源l雙人核對(duì)（輸血查對(duì)制度輸血查對(duì)制度）l盡量選用新鮮血液，庫(kù)存不超過3天l換血量：80ml體重（kg) 2或150-180ml/kg(其中紅細(xì)胞懸液為配血總量的2/3，血漿為配血總量的1/3) （新生兒血容量85ml/kg，雙倍換血量可換出85-90%的致敏紅細(xì)胞，可降低60%的膽紅素和抗體）2022-4-3010l輸血查對(duì)制度 ：l1.采血標(biāo)本前，需準(zhǔn)確填寫輸血申請(qǐng)單科別、床號(hào)、病人姓名、住院號(hào)、臨床診斷l(xiāng)2釆血時(shí)需將試管連同輸血申請(qǐng)單攜至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、腕帶后方可進(jìn)行，每次采集血標(biāo)本只限一位患者l3.輸血前嚴(yán)格三查十對(duì)，

6、血的質(zhì)量、有效期、輸血裝置是否完好。受血者姓名、編號(hào)、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、供血者編號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果及采血日期、血的種類、劑量l4輸血時(shí)經(jīng)二人核對(duì)無誤后，在交叉配血單上共同簽名、簽時(shí)間后方可執(zhí)行l(wèi)5開始輸血時(shí)速度宜慢，輸血過程中嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，若有輸血反應(yīng)，則保留輸血用具，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理l6輸血完畢后應(yīng)保留血袋24h以便必要時(shí)檢查 2022-4-30112、物品準(zhǔn)備l靜脈留置針3個(gè)l透明敷貼3張l三通管2個(gè)l延長(zhǎng)管3根l輸血器2副l輸液器1副l各種型號(hào)注射器若干l廢血瓶1個(gè)l無菌手套2副l一次性無菌手術(shù)衣2件l試管若干l手套若干2022-4-30123、藥品準(zhǔn)備l肝素

7、稀釋液（2.5-6.25u/ml）l魯米那鈉l葡萄糖酸鈣2支l魚精蛋白1支l腎上腺素等急救藥品2022-4-30134、換血房間準(zhǔn)備l清理房間30分鐘后l紫外線消毒30分鐘或空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)l維持室溫26-28l相對(duì)濕度55-65%2022-4-30145、患兒準(zhǔn)備l做好充分的告知工作，簽署知情同意書l遵醫(yī)囑禁食4-6小時(shí)（或抽空胃內(nèi)容物）l積極治療黃疸，如白蛋白、堿化血液及光療等l患兒仰臥在輻射式保暖床上，適當(dāng)固定四肢，接監(jiān)護(hù)儀l測(cè)量生命體征并記錄2022-4-30156、儀器準(zhǔn)備l遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)l微量注射泵（3個(gè)通道）l輸液泵l心電監(jiān)護(hù)2022-4-3016（二）換血通道的建立（二）

8、換血通道的建立l洗手l穿無菌手術(shù)衣l戴手套l用留置針先行三條靜脈通道（首選大隱靜脈或顳淺靜脈），兩條用于輸血，另一條用于輸鈣劑等藥物，再用留置針穿刺橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，作血液流出道2022-4-3017換血過程換血過程l1、輸入速度：第一個(gè)30分0.5ml/kg.minl 第二個(gè)30分1ml/kg.min l 之后提高泵速1.5ml/kg.min l2、抽出血速度=洗滌紅細(xì)胞速度+血漿泵入速度l3、入血余20-30ml時(shí)停止排血，繼續(xù)將余血輸完。l4、整個(gè)換血過程控制在2-3h2022-4-3018l輸液器必須用50u/ml的肝素稀釋液預(yù)沖l出血管末端下接無菌瓶(蠕動(dòng)泵)l每10分鐘評(píng)估一次出入血

9、量，兩者之差應(yīng)小于20ml，以免引起血壓波動(dòng)l統(tǒng)計(jì)出入量，拔出動(dòng)脈留置針，局部加壓止血，保留1-2條靜脈通路繼續(xù)輸液用l專人記錄換血過程，整理用物2022-4-3019l入血端注意排凈空氣，避免使用輸液泵及過小的針頭（防止擠壓造成紅細(xì)胞破壞）l兩袋血之間用適量生理鹽水沖管l動(dòng)脈通路排血時(shí)應(yīng)選用專用皮條（無過濾網(wǎng)）l嚴(yán)格無菌操作，防止感染及敗血癥的發(fā)生2022-4-3020（三）觀察及注意事項(xiàng)（三）觀察及注意事項(xiàng)l換血前、后動(dòng)脈血標(biāo)本送檢血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)及血培養(yǎng)等l換血過程中注意觀察患兒膚色、生命體征、反應(yīng)、血氧飽和度等的變化l換血過程中隨時(shí)觀察各個(gè)管道通暢情況，及時(shí)排除異常情

10、況2022-4-3021l早產(chǎn)兒換血速度相應(yīng)減慢，換血量也不易過多，以免導(dǎo)致心功能不全及腦血流波動(dòng)l操作結(jié)束時(shí)，動(dòng)脈穿刺處應(yīng)加壓止血l三通方向雙人核對(duì)l血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、先用最好，預(yù)熱與體溫接近，庫(kù)存血最好不超過3天2022-4-3022l嚴(yán)防空氣和凝塊注入，防止栓塞發(fā)生l參與換血的護(hù)士要熟悉換血過程，操作熟練，以便能指導(dǎo)巡回護(hù)士良好地配合l患兒有嚴(yán)重的心肺疾病或病情不穩(wěn)定時(shí)，禁忌換血l換血不能倉(cāng)促進(jìn)行，速度太快會(huì)影響效果并導(dǎo)致并發(fā)癥，患兒煩躁時(shí)應(yīng)減慢速度或終止2022-4-3023（四）術(shù)后護(hù)理（四）術(shù)后護(hù)理l術(shù)后禁食4-6小時(shí)l繼續(xù)光療及其他退黃治療l監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、膽紅

11、素的變化l觀察動(dòng)脈穿刺處有無出血、滲血及腫脹l注意有無出血傾向、水腫、驚厥、低血鈣、低血糖的發(fā)生2022-4-3024l 換血大大地減少了新生兒黃疸的死亡率和病殘率，一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再次循 環(huán)至血漿中，加上骨髓或脾臟中致敏細(xì)胞的分 解以及換入的紅細(xì)胞衰老死亡，可使膽紅素再 次升高，可考慮再次換血2022-4-3025（五）并發(fā)癥及防范（五）并發(fā)癥及防范l血液系統(tǒng)的變化：血液系統(tǒng)的變化：出血；貧血l防范：1、要求新鮮血和血漿，及時(shí)糾正酸堿平衡，有出血傾向的可用止血藥2、換血結(jié)束時(shí)，可根據(jù)病情適當(dāng)少抽10-20ml血以減少貧血的機(jī)率，換血后1-3天每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)2022-4-3026l感

12、染感染l防范1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2、加強(qiáng)室內(nèi)環(huán)境的消毒3、采用全自動(dòng)換血裝置替代手工操作，以減少感染機(jī)會(huì)4、合理應(yīng)用抗生素2022-4-3027l血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)、溶血等：血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)、溶血等：l防范：1、選用經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)的血源，不同獻(xiàn)血者之間的血液輸注時(shí)用生理鹽水沖管，防止輸血反應(yīng)2、輸血時(shí)密切觀察病情，并對(duì)癥處理3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，勿劇烈震蕩血液，防止紅細(xì)胞破壞過多2022-4-3028l心律失?；蛐牧λソ撸盒穆墒С；蛐牧λソ撸簂防范：1、用3天以內(nèi)的新鮮血并適當(dāng)預(yù)熱，防止因血溫過低或陳舊血中血鉀高引起心律失常2、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征3、嚴(yán)格控制排出、輸入量速度平衡，及時(shí)糾正貧血，防止心力衰竭2022-4-3029l內(nèi)環(huán)境變化：低鈣內(nèi)環(huán)境變化：低鈣、高鉀、低糖、代酸、高鉀、低糖、代酸、低體溫低體溫l防范：1、及時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正酸堿平衡2、換血中每輸入100ml血按要求靜脈應(yīng)用鈣劑（1ml）3、控制輸液、血量及速度，輸入24h內(nèi)的新鮮血2022-4-3030l低體溫對(duì)高膽紅素血癥患兒的不利影響l 體溫過低時(shí)血流相對(duì)減緩，氧釋放至組