1、2016年糖尿病患者及高危人群篩查工作方案糖尿病是當前威脅全人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，不僅給患病個體帶來肉體和精神上的損害并導致壽命的縮短，還給個人、家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，糖尿病正成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。因此，為提高發(fā)現(xiàn)我縣糖尿病患者并規(guī)范患者治療和自我管理，切實做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理工作，特制定本工作方案。一、工作目的通過開展糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)居民中的現(xiàn)患病人和無自覺癥狀的病人，提高病人發(fā)現(xiàn)率，及早將病人納入管理，有針對性的進行健康教育，生活方式指導和非藥物治療及用藥指導，控制病情，減少并發(fā)癥，提高人群健康水平。二、篩查標準為提高糖尿病病人的發(fā)現(xiàn)率，篩查工作重點

2、圍繞下列高危人群進行：年齡40歲以上；有輕度血糖升高（糖調(diào)節(jié)受損史）者；肥胖和超重者（體重指數(shù)BMI24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）；靜坐生活方式，且常年不參加體育鍛煉者；有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?；妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒出生體重4Kg的婦女；高血壓患者血壓140/90mmHg和或心腦血管病變者；血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl，即0.91 mmol/L），高甘油三酯血癥（200mg/dl即2.22 mmol/L）者；有一過性類固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療的患者。三、

3、篩查方法與建檔管理1、篩查渠道和方式依據(jù)糖尿病高危人群篩查標準，逐村（社區(qū)）逐戶和對就診的居民進行高危人群篩選和確定，篩選過程發(fā)現(xiàn)未建立居民健康檔案的居民要及時給予建檔，篩查的所有對象要進行檔案更新和體檢表的錄入。前期組織大規(guī)模人群篩查以快速血糖儀測量為主。篩查時要嚴格對測量環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，對篩查發(fā)現(xiàn)的空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl)者,應(yīng)建議其進一步明確診斷。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在組織糖尿病高危人群篩查時，可結(jié)合慢病患者隨訪和體檢工作,同時更新居民健康檔案信息。對已納入管理的糖尿病患者進行復(fù)核，排除高危人群篩查對象范疇，若有被糖尿病對象，應(yīng)刪除糖尿病專項卡。納入管理對

4、象，要確保糖尿病病人及高危人群分類準確，防止不真實信息錄入系統(tǒng)。2、復(fù)核診斷糖尿病診斷標準是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的空腹和2小時血糖值來進行判定。對篩查發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，要根據(jù)診斷的標準方法進一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或OGTT，以進一步明確診斷。3、建檔管理對于篩查過程中發(fā)現(xiàn)已確診或復(fù)核確診的糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)糖尿病患者管理要求進行年度體檢，及時建立糖尿病專項管理卡，并將信息錄入到公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，進行定期隨訪管理。同時對健康檔案中的個人基本信息進行更新。對復(fù)核診斷為空腹血糖受損或糖耐量減低的糖尿病高危人群

5、，應(yīng)錄入公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，納入高危人群管理，每年至少進行一次血糖監(jiān)測，跟蹤干預(yù)指導和轉(zhuǎn)歸評估，提供膳食和身體活動等個體化行為指導服務(wù)。四、工作安排1、時間安排：2016年10月31日前完成糖尿病高危人群篩查工作，并完成信息報送、資料整理和撰寫總結(jié)。2、任務(wù)安排：根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道轄區(qū)常住人口數(shù)和目前糖尿病患者管理情況分配任務(wù)目標。五、組織實施及責任分工1、縣衛(wèi)計局負責糖尿病高危人群篩查工作方案的制定、綜合協(xié)調(diào)和組織安排。2、縣疾控中心負責篩查工作指導、質(zhì)量控制、考核評價及資料收集匯總、撰寫總結(jié)等工作。3、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責轄區(qū)內(nèi)糖尿病高危人群的篩查、復(fù)核確診、建檔管理、信息收集

6、、上報、錄入、資料整理、撰寫小結(jié)等工作。4、村衛(wèi)生室負責入戶篩查、隨訪追蹤、檔案更新及相關(guān)表格填寫。六、督導與評估根據(jù)工作要求，將對篩查工作的組織、實施過程、工作進度、篩查效果質(zhì)量進行督導和考核，對最后工作任務(wù)完成的質(zhì)量、效果將予以通報，同時作為年終考核依據(jù)。附表1、2016年糖尿病患者及高危人群篩查原始登記表2、2016年糖尿病患者及高危人群篩查統(tǒng)計表  附表12016年糖尿病患者及高危人群篩查登記原始表 縣、區(qū) 鎮(zhèn)、街道 村、社區(qū) 篩查時間： 序號姓名性別身份證號聯(lián)系電話身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)Kg/m2是否吸煙是否飲酒血壓值mmHg血糖檢測復(fù)查結(jié)果高危因素綜合判斷備注血糖值mmol/L是否空腹說明：1、凡血壓或血糖值高于正常值均要建議復(fù)查，并追蹤；2、復(fù)查結(jié)果：填復(fù)查后的診斷或復(fù)查值；3、高危因素：填寫方案中篩查標準的相應(yīng)序號或無；4、綜合判斷：是