1、胃食管反流病診治指南胃食管反流病(簡稱GERD)是指胃十二指腸內容物反流入食管引起的以燒心反酸為主要特征的臨床綜合征一般來說，胃內貯存著胃酸，十二指腸腔內有膽 汁液，這些都是消化液，可消化進食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護，因此胃酸呆在胃內很安全。當進食時，大量胃酸分泌消化胃腔內 的食物，將胃酸中和后排入十二指腸再進一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘渣變成糞便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護層， 胃酸就會腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。疾病分類胃食管反流病根據(jù)內鏡檢查 結果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管

2、反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認為病癥性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的輕型，胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE，然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。 最近的研究傾向于將NERD、RE和BE視為三種獨立的疾病，每種疾病均有自己單獨的發(fā)病機制和并發(fā)癥，相互之間幾乎無關所以，許多患者診斷為該病時心 理負擔較重，怕病程進展加重變?yōu)槠渌鼑乐氐募膊?，其實并不需要有這種擔心。RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有

3、證據(jù) 支持NERD會逐漸發(fā)展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。發(fā)病原因 胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊增強的結果人體在成長過程中，開始進食時都有反流，如嬰兒喝完奶后都會反嘔，有經(jīng)驗 的媽媽會將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少，雖然喝奶后胃內容物隨奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不會造成對食管粘膜的損 害。成長過程中，胃腸道的蠕動也是一種馴化過程，慢慢形成了一種單行道，進食后食物只能往往胃腔、小腸

4、方向走，不會逆蠕動走，如果長大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn) 象，就是胃腸功能紊亂，在食管就會引起反流病。一般人理解在食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門，這扇門只容許食物從食管進入 胃，而阻止胃內容物由胃進入食管，這樣就有效地防止了胃酸對食管粘膜的破壞，如果沒有了這道門(如胃手術后)或這扇門損壞了，就失去了把門功能容易造成胃 食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成這扇門損壞，從而易導致胃食管反流病的發(fā)生。其實食管胃之間雖然有賁門，但并不是真正的“門”，它是 由包繞著食管下端的肌肉構成稱食管下括約肌(LES)。正常情況下LES呈繃緊狀態(tài)，造成該外食管腔內的壓力超過胃內壓形成高壓帶，可防止胃

5、內容物反流食 管當LES壓力降低、腹內壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生其中，一過性LES松弛 (TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外，裂孔疝胃排空延緩、食管蠕動障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關部分病例還與食管敏感性升高和精 神心理障礙有關本病雖屬一種酸相關性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多說到底，其實是因為賁門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關，也并無明顯 的相關性。診斷鑒別由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、 哮喘等，涉及不同部位和不同系統(tǒng)，因此就診時醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內鏡等檢查，如果有條件的話，最好去醫(yī)院做24h食管腔內酸反流監(jiān)測或食

6、管 動力檢查。試驗性的抑酸治療對一些患者也有效，但如果年齡偏大或從沒做過體檢，最好還是檢查下，因為早期食管癌，心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀。1、GERD的治療GERD的治療目標是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質量、預防復發(fā)和并發(fā)癥。1.1 改變生活方式 改變生活方式是GERD的基礎治療，僅對部分患者有效(證據(jù)分類：類) 抬高床頭、睡前3h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等)，但 這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關于改變生活方式對GERD治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質量的潛在負面影響尚無

7、研究資料。體質 量超重是GERD的危險因素，減輕體質量可減少GERD患者反流癥狀。1.2 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌足目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關，糜爛性食管炎的8周愈合率與24h胃酸抑制程度亦呈正相關。抑制胃酸的曲物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)等。1.2.1 初始治療初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎 1.2.1.1 H2受體拮抗劑 H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治療反

8、流性GERD的食管炎愈合牢為50%60%，燒心癥狀緩解 率為50%。臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且46周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳 7，8。1.2.1.2 質子泵抑制劑(PPI)PPI抑酸能力強，是GERD治療中最常用的藥物。目前國內共有五種PPI(奧美拉唑，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美托唑)可供選用。在標準劑量下，新一代PPI具有更強的抑酸作用5，6。1.2.1.3 伴食管炎GERD的藥物選擇伴有食管炎的GERD治療首選PPI。多項研究結果表明，PPI治療靡爛性食管炎的內鏡下4、8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI

9、推薦采用標準劑量，療程8周1，2。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。1.2.1.4 非糜爛性反流病(NERD)的藥物選擇非糜爛性反流病(NERD)的治療主要藥物是PPI。由于NERD發(fā)病機制復雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚末明確，已有研究資料顯示應不少于8周，對療效不滿意者應進一步尋找影響療效的原因。1.2.1.5 燒心、反流等癥狀者的治療 凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可予以PPI進行經(jīng)驗性治療：根據(jù)Montrcal GERD的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PP

10、I治療，采用標準劑量，每天2次，用藥時間l2 周，GERD患者服藥后37d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗性治療并不排除內鏡檢查。對年齡>40歲，發(fā)病后體質量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽用難等癥狀 時，應首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。1.2.2 維持治療維持治療是鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，用最小的劑量達到長期治愈的目的，治療應個體化。 GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。目前維 持治療的方法有3種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分

11、級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的 糜爛性食管炎(LA C-D級)需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA長期使用會產生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。1.2.2.1 原劑量或減量維持維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發(fā)。1.2.2.2 間歇治療PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合PPI的藥代動力學，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復，應增至足量PPI維持。1.2.2.3 按需治療按需治療僅在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導下，由患者自己

12、控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。1.2.3 Barrett食管(BE)治療Barrett食管(BE)治療應用PPI尚無定論，雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程，尚無足夠的循證依據(jù)證實其能逆轉BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療。1.2.4 控制夜間酸突破(NAB)控制夜間酸突破(NAB)是GERD治療的措施之一(證據(jù)分類：類)。NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內pH<4持續(xù)時間大于1h。控制NAB是治療GERD的措施之一。治療方法包括調整PPI用量、睡前加用H2RA、應用血漿半衰期更長的PPI等。1

13、.2.5 PPI治療失敗對PPI治療失敗的患者，應尋找原因，積極處理(證據(jù)分類：類)。有部分患者經(jīng)標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解?？赡艿脑蛴校夯颊咭缽男圆?，服藥不正規(guī);與個體差異有關;存在NAB;內臟高敏感;存在非酸反流。1.3 選擇性使用促動力藥物對GERD可選擇性使用促動力藥物(證據(jù)分類：類)。在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯(lián)合應用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。1.4 手術與內鏡治療手術與內鏡治療應綜合考慮，慎重決定：GERD手術與內鏡治療的目的是增強LES抗反流作用，緩解癥狀，減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質量。1.4.1 抗反流手術 抗反流手術也

14、是維持治療的一種選擇，腹腔鏡下抗反流手術其療效與開腹手術類同。術前應進行食管24h pH監(jiān)測，以了解患者反流的嚴重度;進行食管測壓，了解下食管括約肌及食管體部運動功能，指導選擇手術方式。對癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術療 效通常不能達到預期目標。1.4.2 內鏡治療內鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進一步評估。GERD內鏡治療方法有內鏡縫合(胃腔內折疊術)、射頻治療、內鏡下注射治療和(或)植入治療等。目前僅內鏡縫合治療獲得我國食品和藥品管理局批準用于臨床。1.4.3 BE伴有并發(fā)癥BE伴高度不典型增生、食管嚴重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內鏡或手術治療。更多胃食管反流常識:胃食管反流分類治療流程疾病分類癥狀治療方法是否檢查藥物非糜爛性胃食管反流病反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，12次/d，812周。病人應以高蛋白、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品、戒煙酒煙膽紅素監(jiān)測、內鏡檢查泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑反流性食管炎胸骨后燒灼感或疼痛、餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物