1、會計學1股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折(gzh)內(nèi)固定內(nèi)固定第一頁，共83頁。n Coopern 首次區(qū)分股骨頸骨折首次區(qū)分股骨頸骨折（囊內(nèi)）和股骨粗?。覂?nèi)）和股骨粗隆間骨折（囊外）間骨折（囊外）n 推薦推薦(tujin)方法：方法：適當牽引，維持患肢適當牽引，維持患肢中立位中立位18221851Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.第1頁/共82頁第二頁，共83頁。n Royal

2、Whitmann 首次報道：n 復位方法：患肢外展、內(nèi)旋位牽引n 自乳頭平面至足趾以人字形石膏(shgo)固定1902第2頁/共82頁第三頁，共83頁。n Jewettn 采用Jewett釘內(nèi)固定n 提供骨折即刻穩(wěn)定性n 允許早期(zoq)活動1930第3頁/共82頁第四頁，共83頁。n Earnest Rolln 首次使用滑動螺釘(ludng)系統(tǒng)內(nèi)固定n Pugh和Badgleyn 首次使用滑動髓內(nèi)釘內(nèi)固定1950第4頁/共82頁第五頁，共83頁。n Massien 改良滑動裝置(zhungzh)，允許折塊間有效加壓n Richard co. 生產(chǎn)DHS1962第5頁/共82頁第六頁，共8

3、3頁。n 髁-頭型(tu xn)髓內(nèi)固定器械問世n Kntschern Enders19661970第6頁/共82頁第七頁，共83頁。n Halder和WilliamsnGamma釘1988第7頁/共82頁第八頁，共83頁。Boyd和和Griffin分類分類(fn li)（1949）nI型：無移位(y wi)骨折nII型：移位(y wi)骨折nIII型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆nIV型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆下方第8頁/共82頁第九頁，共83頁。Evans分類分類(fn li)（1949）第9頁/共82頁第十頁，共83頁。Jensen-Michaelsen分類分類(f

4、n li)（1975）第10頁/共82頁第十一頁，共83頁。AO-OTA分類分類(fn li)（1994）nA1：順粗隆間骨折，兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸nA1.1 無嵌插nA1.2 嵌插nA1.3 骨折線至小粗隆下nA2：順粗隆間骨折，粉碎骨折，內(nèi)后方斷裂(dun li)，但外側(cè)皮質(zhì)完整nA2.1 有一個中間骨折塊nA2.2 有兩個中間骨折塊nA2.3 有兩個以上中間骨折塊nA3： 逆粗隆間骨折nA3.1 斜行nA3.2 橫行nA3.3 粉碎骨折Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comprehen

5、sive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994第11頁/共82頁第十二頁，共83頁。n區(qū)分了穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折n定義了能夠維持(wich)骨折穩(wěn)定的復位標準n穩(wěn)定性骨折：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整n不穩(wěn)定骨折：n后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整n逆行股骨粗隆間骨折Evans分類分類(fn li)的重要的重要性性第12頁/共82頁第十三頁，共83頁。動，減少并發(fā)癥第13頁/共82頁第十四頁，共83頁。n 適應癥：n 患者不能下床活動n 不能耐受手術(shù)n 預后(yhu)：

6、n 肺炎n 泌尿系感染n 褥瘡n DVT第14頁/共82頁第十五頁，共83頁。n 髓外固定(gdng)n 髓內(nèi)固定(gdng)n 人工關(guān)節(jié)置換第15頁/共82頁第十六頁，共83頁。第16頁/共82頁第十七頁，共83頁。不可控因素之骨折不可控因素之骨折(gzh)形態(tài)形態(tài)n 骨折的穩(wěn)定性n 定義：生理載荷下，維持骨折復位的能力n 影響因素(yn s)n 骨折片的數(shù)量，即骨折粉碎程度n 骨折線的位置和方向（更重要）第17頁/共82頁第十八頁，共83頁。AO / OTA31第18頁/共82頁第十九頁，共83頁。不可控因素之不可控因素之骨質(zhì)量骨質(zhì)量(zhling)2014第19頁/共82頁第二十頁，共8

7、3頁。第20頁/共82頁第二十一頁，共83頁。n間接(jin ji)復位第21頁/共82頁第二十二頁，共83頁。斯氏針帶刺(di c)球頭頂棒閉合(b h)復位第22頁/共82頁第二十三頁，共83頁。第23頁/共82頁第二十四頁，共83頁。第24頁/共82頁第二十五頁，共83頁。有限有限(yuxin)切開復位法切開復位法第25頁/共82頁第二十六頁，共83頁?？煽匾蛩刂钦劭煽匾蛩刂钦?gzh)(gzh)復復位位第26頁/共82頁第二十七頁，共83頁。上篇：可控因素之植入物選擇下篇：植入物之正確(zhngqu)使用第27頁/共82頁第二十八頁，共83頁。上篇：可控因素之植入物選擇(xunz)

8、第28頁/共82頁第二十九頁，共83頁。n尊重骨折(gzh)本身特點：穩(wěn)定 OR 不穩(wěn)定n允許骨折(gzh)端加壓，但不發(fā)生植入物失效n維持骨折(gzh)復位，直至骨折(gzh)愈合n生物力學穩(wěn)定，允許早期負重和功能鍛煉植入物選擇植入物選擇(xunz)(xunz)標準標準第29頁/共82頁第三十頁，共83頁。n髓外固定(gdng)nDHSnDCSnDHS+護板nn髓內(nèi)固定(gdng)nGamma釘nPFNnPFNAnA2FNn可控因素之植入物選擇可控因素之植入物選擇(xunz)(xunz)第30頁/共82頁第三十一頁，共83頁。n 適應癥：n 穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折(gzh)n 預后：n 對于穩(wěn)

9、定骨折(gzh)，預后與髓內(nèi)固定相同n 優(yōu)點：n 允許折塊間動態(tài)加壓n 費用低第31頁/共82頁第三十二頁，共83頁。第32頁/共82頁第三十三頁，共83頁。n 優(yōu)點(yudin)：n 阻止股骨干內(nèi)移n 缺點：n 手術(shù)時間延長n 出血量增加2014第33頁/共82頁第三十四頁，共83頁。nTencer J Orth Res 1984n生物力學研究n結(jié)果(ji gu)：n抗扭轉(zhuǎn)強度：接骨板更優(yōu)n承受軸向載荷：鎖定髓內(nèi)釘更優(yōu)第34頁/共82頁第三十五頁，共83頁。n It is not the reduced lever arm that offers the clinically signifi

10、cant mechanical advantage, but rather the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture collapse. Steve Morgan, MD第35頁/共82頁第三十六頁，共83頁。n 適應癥：n 穩(wěn)定的股骨(gg)粗隆間骨折n 不穩(wěn)定的股骨(gg)粗隆間骨折n 逆粗隆間骨折n 若采用髓外固定，植入物失效率56%n 粗隆間骨折延伸至粗隆下n 股骨(gg)內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞第36頁/共82頁第三十七頁，共83頁。n 適應癥：n 穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折n

11、 不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折n 逆粗隆間骨折n 若采用髓外固定，植入物失效率56%n 粗隆間骨折延伸至粗隆下n 股骨內(nèi)、外側(cè)(wi c)壁完整性破壞第37頁/共82頁第三十八頁，共83頁。哪一種哪一種(y zhn)(y zhn)髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘更好？更好？第38頁/共82頁第三十九頁，共83頁。n常用(chn yn)髓內(nèi)釘nA：伽馬釘；B：粗隆間/粗隆下髓內(nèi)釘（ITST）；C：股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）第39頁/共82頁第四十頁，共83頁。第40頁/共82頁第四十一頁，共83頁。 7/70, 10% 5/45 11%20042002雙釘優(yōu)點：滑動釘直徑小，主釘近端直徑亦

12、小開口容易，降低醫(yī)源性骨折(gzh)風險第41頁/共82頁第四十二頁，共83頁。n生物力學研究：n穩(wěn)定性骨折，單雙釘相同(xin tn)n不穩(wěn)定骨折，雙釘抗疲勞、抗髖內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)更強2014第42頁/共82頁第四十三頁，共83頁。n 臨床(ln chun)研究 Gamma nail PFN2004第43頁/共82頁第四十四頁，共83頁。n 短釘：n 大腿痛n 骨折(gzh)n 長釘：n 前側(cè)皮質(zhì)穿出第44頁/共82頁第四十五頁，共83頁。n 在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前n 目前的共識：長釘適用于：n 1 需要(xyo)更長的植入物工作長度時，n 即，粉碎性骨折延伸至粗隆下區(qū)，以及逆粗隆間骨折n

13、2 需要(xyo)保護整個股骨干時，n 即，嚴重骨質(zhì)疏松、已知轉(zhuǎn)移病灶、或懷疑股骨病理性骨折第45頁/共82頁第四十六頁，共83頁。n髓內(nèi)釘傳遞載荷方式(fngsh)，取決于骨折類型及骨折復位情況n遠端鎖定n與皮質(zhì)接觸，載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞n與皮質(zhì)接觸不充分，載荷經(jīng)鎖釘傳遞nA 骨折愈合nB 植入物失效n遠端非鎖定：載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞第46頁/共82頁第四十七頁，共83頁。n 遠端鎖定優(yōu)點：n 提供軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性n 維持骨長度n 預防(yfng)肢體短縮n 允許早期負重第47頁/共82頁第四十八頁，共83頁。n 反方(fn fn)n 不鎖也行第48頁/共82頁第四十九頁，共83頁。第49頁/共82頁第

14、五十頁，共83頁。第50頁/共82頁第五十一頁，共83頁。第51頁/共82頁第五十二頁，共83頁。神準的瞄準器神準的瞄準器DTD遠端瞄準遠端瞄準(mio zhn)問題問題第52頁/共82頁第五十三頁，共83頁。n在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前n目前的共識：遠端宜鎖定(su dn)n尤其是：n粉碎性骨折n骨折延伸至粗隆下區(qū)n骨質(zhì)疏松n股骨髓腔寬大Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable第53頁/共82頁第五十四頁，共83頁。2010第54頁/共82頁第五十五頁，共83頁。2011第55頁/共8

15、2頁第五十六頁，共83頁。2015第56頁/共82頁第五十七頁，共83頁。下篇：植入物之正確(zhngqu)使用第57頁/共82頁第五十八頁，共83頁。第58頁/共82頁第五十九頁，共83頁。神經(jīng)癥狀第59頁/共82頁第六十頁，共83頁。術(shù)后X線片術(shù)后1個月，完全(wnqun)負重第60頁/共82頁第六十一頁，共83頁。術(shù)后6周第61頁/共82頁第六十二頁，共83頁。l復位質(zhì)量l植入物選擇(xunz)l植入物應用l第62頁/共82頁第六十三頁，共83頁。螺紋設(shè)計接觸面大，抗切出拉力螺釘防旋釘防止拉力釘旋轉(zhuǎn)(xunzhun)動力加壓防止拉力釘向內(nèi)側(cè)位移 植入物植入物第63頁/共82頁第六十四頁，

16、共83頁。 手術(shù)手術(shù)(shush)技術(shù)技術(shù)第64頁/共82頁第六十五頁，共83頁。Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95可控因素之植入物位置可控因素之植入物位置(wi zhi)(wi zhi)第65頁/共82頁第六十六頁，共83頁。Increasing TAD -Risk of Cut OutBaumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95螺釘螺釘(ludng)(ludng)切出風險與切出風險與TADTAD的關(guān)系的關(guān)系TAD 頂尖頂尖(dn jin)距距 25mm (20mm)第66頁

17、/共82頁第六十七頁，共83頁。股骨頭中心(zhngxn)注意股骨頭中心(zhngxn)，而非股骨頸中心(zhngxn)x可控因素之植入物位置可控因素之植入物位置(wi zhi)(wi zhi)第67頁/共82頁第六十八頁，共83頁。Acta Orthopaedica 2013; 84 (5): 453459A micro-architectural evaluation of osteoporotic human femoralheads to guide implant placement in proximal femoralfracturesIn summary, the bone i

18、s most dense with the best structural indices at the center of the femoral head, on the neck axis, we therefore conclude that lag screws placed in this area will achieve optimum fixation.第68頁/共82頁第六十九頁，共83頁。外側(cè)壁缺損內(nèi)側(cè)壁支撐不足，不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)骨質(zhì)薄弱(b ru)復位不滿意，繼發(fā)髖內(nèi)翻植入物使用不當螺釘螺釘(ludng)(ludng)內(nèi)移原因內(nèi)移原因第69頁/共82頁第七十頁，共83頁。第70頁/共82頁第七十一頁，共83頁。第71頁/共82頁第七十二頁，共83頁。74歲，女性；摔傷；無血管、神經(jīng)(shnjng)癥狀第72頁/共82頁第七十三頁，共83頁。第73頁/共82頁第七十四頁，共83頁。第74頁/共82頁第七十五頁，共83頁。重視(zhngsh)基本原理的理解與實踐第75頁/共82頁第七十六頁，共83頁。張力張力(zhngl)帶原則帶原則第76頁/共82頁第七十七頁，共83頁。張力張力(zhngl)帶原則帶原則第77頁/共82頁第七十八頁，共83頁。術(shù)后6月第78頁/共82頁第七十九頁，共83頁。THA術(shù)后第79頁/共