1、韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理神內(nèi)一科神內(nèi)一科2013-03-26韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院思考？思考？ 既要保證吞咽障礙患者安全進(jìn)食，但絕不既要保證吞咽障礙患者安全進(jìn)食，但絕不能剝奪患者享受經(jīng)口進(jìn)食的權(quán)利能剝奪患者享受經(jīng)口進(jìn)食的權(quán)利留置留置胃管？經(jīng)口進(jìn)食？胃管？經(jīng)口進(jìn)食？怎么辦？韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院內(nèi)容內(nèi)容 正常吞咽相關(guān)解剖正常吞咽相關(guān)解剖 吞咽障礙的病因吞咽障礙的病因 吞咽障礙的臨床癥狀與護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的臨床癥狀與護(hù)理評(píng)估 凝固粉簡(jiǎn)介凝固粉簡(jiǎn)介 個(gè)案分享個(gè)案分享 吞咽障礙護(hù)

2、理會(huì)診申請(qǐng)吞咽障礙護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院概述概述 吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，需要吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào)協(xié)調(diào).吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、吸入性肺炎(可反復(fù)發(fā)生可反復(fù)發(fā)生)，甚至窒息，甚至窒息而死亡。而死亡。韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院正常的吞咽正常的吞咽過程過程 口口階段：由口腔至咽入口處，為隨意階段：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 咽咽階段：有口腔至食管入口處，為反階段：有口腔至食管入口處，為反射運(yùn)動(dòng)射運(yùn)動(dòng) 食道食道階段：由食管入口處至

3、胃，為蠕階段：由食管入口處至胃，為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)運(yùn)動(dòng)P1100256.MOV韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院正常吞咽的生理過程正常吞咽的生理過程 AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的定義吞咽障礙的定義 由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效的把食物由口送到胃取得營(yíng)養(yǎng)全有效的把食物由口送到胃取得營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。和水分的進(jìn)食困難。 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 綜合科綜合科 耳鼻喉科耳鼻喉科 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 泌尿科泌尿科 肝膽科肝膽科 消

4、化科消化科 心內(nèi)科心內(nèi)科 呼吸科呼吸科 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙發(fā)病率吞咽障礙發(fā)病率 腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)腦卒中患者的發(fā)生率高達(dá)30-45%(急性期急性期51%） 顱腦損傷為顱腦損傷為27% 腦癱為腦癱為40% 帕金森為帕金森為50-70% 重癥肌無(wú)力為重癥肌無(wú)力為15-63%腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎高達(dá)腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎高達(dá) 48.60%韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院病因病因口咽部疾?。貉恃住⒀屎蟊谀撃[、咽腫瘤等口咽部疾病：咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等食管疾?。菏彻苎住⑹彻荞：坌元M窄、食管癌等食管疾?。菏彻苎住⑹?/p>

5、管瘢痕性狹窄、食管癌等神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷 、腦癱、周圍神經(jīng)、腦癱、周圍神經(jīng)病、帕金森病、各種各樣的肌病（肌肉萎縮性側(cè)索硬等）病、帕金森病、各種各樣的肌病（肌肉萎縮性側(cè)索硬等）精神性疾?。厚Y等精神性疾病：癔癥等韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的常見表現(xiàn)吞咽障礙的常見表現(xiàn)口腔期 流涎、唇閉合無(wú)力鼓腮不能、伸舌受限、流涎、唇閉合無(wú)力鼓腮不能、伸舌受限、食物在患側(cè)面頰堆積或嵌塞于硬腭，不能食物在患側(cè)面頰堆積或嵌塞于硬腭，不能將食物送入咽部，不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的將食物送入咽部，不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的分泌物分泌物 一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（一

6、般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉等）牛肉等）半流質(zhì)和粘稠性食物較易控制，對(duì)該期患者較適合韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的常見表現(xiàn)吞咽障礙的常見表現(xiàn)咽期 最常見的癥狀：?jiǎn)芸茸畛Ｒ姷陌Y狀：?jiǎn)芸?伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動(dòng)延遲、咽喉感覺減退或喪失、音吞咽啟動(dòng)延遲、咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞，嘔吐反射減退或消失重復(fù)吞咽；質(zhì)沙啞，嘔吐反射減退或消失重復(fù)吞咽；用力吞咽用力吞咽 病人主訴吞咽的食物堵塞，并能指出頸上病人主訴吞咽的食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位部堵塞的部位該期患者進(jìn)食流質(zhì)困難，進(jìn)食半流質(zhì)較易控制韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶

7、關(guān)市第一人民醫(yī)院常常見見的的吞咽障礙癥狀吞咽障礙癥狀 非非進(jìn)進(jìn)食食時(shí)時(shí):流口水流口水聲音渾濁聲音渾濁被自己的口水或分泌物引致咳嗽被自己的口水或分泌物引致咳嗽咳嗽帶有痰咳嗽帶有痰聲聲需要抽痰需要抽痰韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院常常見見的的吞咽障礙癥狀吞咽障礙癥狀 進(jìn)進(jìn)食食時(shí)時(shí):相相當(dāng)當(dāng)份量的食物或份量的食物或飲飲料由口腔溢料由口腔溢出出吞咽延遲吞咽延遲吞咽動(dòng)吞咽動(dòng)作吃力或乏力作吃力或乏力全無(wú)吞咽反應(yīng)全無(wú)吞咽反應(yīng)每口食物要吞多次每口食物要吞多次韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院常常見見的的吞咽障礙癥狀吞咽障礙癥狀 進(jìn)食時(shí)進(jìn)食時(shí):吞咽時(shí)吞咽時(shí)喉部升降幅度減少喉部升降幅度減少被食物或被食物或

8、飲料飲料引致咳嗽引致咳嗽清清喉嚨喉嚨哽喉哽喉韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院常常見見的的吞咽障礙癥狀吞咽障礙癥狀 進(jìn)食時(shí)進(jìn)食時(shí):咀嚼能力欠佳咀嚼能力欠佳食物或食物或飲料從飲料從口或鼻倒流口或鼻倒流逃避逃避進(jìn)進(jìn)食某些食物或食某些食物或飲料飲料拒絕進(jìn)食拒絕進(jìn)食投訴吞咽困難投訴吞咽困難韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院常常見見的的吞咽障礙癥狀吞咽障礙癥狀 進(jìn)食后進(jìn)食后:呼吸呼吸困難困難或或氣氣喘喘聲音變得渾濁聲音變得渾濁咳嗽咳嗽并并帶有痰帶有痰聲聲口腔留有口腔留有殘余殘余的食物的食物多痰多痰韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的特殊表現(xiàn)吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無(wú)癥狀性吸入） 食物

9、或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征（原因：喉部及聲門下的感覺嗽或任何外部體征（原因：喉部及聲門下的感覺消失）消失） 特點(diǎn)特點(diǎn):患者主訴吞咽困難相對(duì)少，咳嗽無(wú)力、發(fā)音患者主訴吞咽困難相對(duì)少，咳嗽無(wú)力、發(fā)音困難困難 臨床上：如病人表現(xiàn)為口咽部分泌物增多，咳嗽臨床上：如病人表現(xiàn)為口咽部分泌物增多，咳嗽（或清喉）增多，喉部發(fā)出咕嚕聲，呼吸短促，（或清喉）增多，喉部發(fā)出咕嚕聲，呼吸短促，發(fā)熱，反復(fù)的支氣管炎或肺炎等，應(yīng)高度懷疑有發(fā)熱，反復(fù)的支氣管炎或肺炎等，應(yīng)高度懷疑有無(wú)沉默性誤咽無(wú)沉默性誤咽 只能通過影像熒光檢查確診韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市

10、第一人民醫(yī)院吞咽功能性檢查吞咽功能性檢查 吞咽吞咽X線熒光透視檢查（線熒光透視檢查（VFSS)-金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（Gold Standard) 吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查 測(cè)壓檢查測(cè)壓檢查 喉部熒光核素掃描檢查喉部熒光核素掃描檢查 氣鋇雙重食道造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查 一無(wú)所有！一無(wú)所有！韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)：患者的意識(shí)水平是否適宜患者的意識(shí)水平是否適宜進(jìn)餐進(jìn)餐評(píng)估患者的飲食習(xí)慣：每日進(jìn)餐的次數(shù)、用餐時(shí)每日進(jìn)餐的次數(shù)、用餐時(shí)間的長(zhǎng)短、攝入食物的種類間的長(zhǎng)短、攝入食物的種類評(píng)估進(jìn)食的安全性：患者有無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)：

11、患者有無(wú)吞咽障礙的表現(xiàn)：進(jìn)食時(shí)有無(wú)主訴吞咽困難、食物返流、嗆咳進(jìn)食時(shí)有無(wú)主訴吞咽困難、食物返流、嗆咳 評(píng)估有無(wú)影響患者食欲的因素：食物的色香味，評(píng)估有無(wú)影響患者食欲的因素：食物的色香味，患者特殊心理狀況、疾病、疼痛、情緒患者特殊心理狀況、疾病、疼痛、情緒 評(píng)估食物的安全性：食物的軟硬度是否符合老年評(píng)估食物的安全性：食物的軟硬度是否符合老年、嬰幼兒、兒童等、嬰幼兒、兒童等韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估專家建議專家建議: 床邊飲水實(shí)驗(yàn)床邊飲水實(shí)驗(yàn)是篩查患者是否存是篩查患者是否存在吞咽障礙最有效、在吞咽障礙最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法!韶

12、關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn) 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 有無(wú)意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定有無(wú)意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定 意識(shí)低下有現(xiàn)存的意識(shí)低下有現(xiàn)存的/可疑的誤吸現(xiàn)象可疑的誤吸現(xiàn)象 需要頻繁的抽痰需要頻繁的抽痰 清理分泌物有困難清理分泌物有困難 流口水和被自己的唾液所嗆流口水和被自己的唾液所嗆 氣管切開或是氣管內(nèi)管在位氣管切開或是氣管內(nèi)管在位如果排除排準(zhǔn)中有任何一項(xiàng)是“有”，則請(qǐng)咨詢醫(yī)生，要不要進(jìn)行試驗(yàn)韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)步驟步驟 病人取直立坐位病人取直立坐位 喝水時(shí)不要講話，喝水無(wú)時(shí)間限制喝水時(shí)不要講話，喝水無(wú)時(shí)間限制 準(zhǔn)備一杯準(zhǔn)備一杯5

13、0ml的清水的清水,一個(gè)一個(gè)5ml的湯匙的湯匙 前前25ml由護(hù)士用湯匙喂，每次由護(hù)士用湯匙喂，每次5ml 剩余剩余25ml也可如前，或者如果可能的話由也可如前，或者如果可能的話由病人自己慢慢喝，每次病人自己慢慢喝，每次5ml韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)觀察癥狀觀察癥狀 有無(wú)哽噎有無(wú)哽噎/清喉嚨清喉嚨/咳嗽咳嗽 聲音濕聲音濕 吞咽延遲吞咽延遲 鼻反流鼻反流 流口水流口水/漏水漏水/呼吸不適呼吸不適 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)簡(jiǎn)易床邊吞水試驗(yàn)結(jié)果與措施結(jié)果與措施 如果沒有出現(xiàn)上述癥狀，結(jié)果則標(biāo)為通過 如果出現(xiàn)上述癥狀，結(jié)果標(biāo)記不通

14、過 如果病人試驗(yàn)失敗，則當(dāng)天不要再進(jìn)行該試驗(yàn)，可以改天再進(jìn)行 如果同一個(gè)病人該驗(yàn)試失敗兩次，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或中風(fēng)?？谱o(hù)士韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院凝固粉簡(jiǎn)介凝固粉簡(jiǎn)介韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院凝固粉簡(jiǎn)介凝固粉簡(jiǎn)介 凝固粉是專為中風(fēng)、神經(jīng)性疾?。ㄈ缗两鹕习Y凝固粉是專為中風(fēng)、神經(jīng)性疾?。ㄈ缗两鹕习Y）等，有）等，有吞咽困難、喝液體易嗆咳吞咽困難、喝液體易嗆咳的人士設(shè)計(jì)的的人士設(shè)計(jì)的食物增稠劑食物增稠劑，能在室溫下迅速凝固各種食物和飲，能在室溫下迅速凝固各種食物和飲料，可以使流質(zhì)食物制成各種濃稠度，并將糊狀料，可以使流質(zhì)食物制成各種濃稠度，并將糊狀制成各種形狀，以方便進(jìn)食、降低吞咽

15、的危險(xiǎn)，制成各種形狀，以方便進(jìn)食、降低吞咽的危險(xiǎn)，讓吞咽障礙的人也能享受進(jìn)食的樂趣，并安全獲讓吞咽障礙的人也能享受進(jìn)食的樂趣，并安全獲得足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。得足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院凝固粉簡(jiǎn)介凝固粉簡(jiǎn)介韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享患者資料：陳阿婆，患者資料：陳阿婆，73歲，歲， 因心衰收入心內(nèi)科治療，因心衰收入心內(nèi)科治療，4月月23進(jìn)食嗆咳進(jìn)食嗆咳申請(qǐng)老年?？茣?huì)診。申請(qǐng)老年?？茣?huì)診。 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)：與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)： 神清，言語(yǔ)含糊，消瘦，有多次吸入性神清，言語(yǔ)含糊，消瘦，有多

16、次吸入性肺炎，無(wú)聽理解障礙及認(rèn)知障礙。肺炎，無(wú)聽理解障礙及認(rèn)知障礙。韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估：與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估：口唇：開合正常，無(wú)牙口唇：開合正常，無(wú)牙頰運(yùn)動(dòng)：有流涎頰運(yùn)動(dòng)：有流涎 ，雙側(cè)不能鼓腮，雙側(cè)不能鼓腮舌運(yùn)動(dòng)：伸舌正常、舔嘴唇左側(cè)充分、舔嘴舌運(yùn)動(dòng)：伸舌正常、舔嘴唇左側(cè)充分、舔嘴唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、軟腭運(yùn)動(dòng)：上抬無(wú)力軟腭運(yùn)動(dòng)：上抬無(wú)力 咽反射：遲鈍咽反射：遲鈍 喉運(yùn)動(dòng)發(fā)音（發(fā)長(zhǎng)喉運(yùn)動(dòng)發(fā)音（發(fā)長(zhǎng) “a”）：氣息音明顯、無(wú)）：氣息音明顯、無(wú)力聲輕微、粗糙聲明顯、喉上抬不充分力聲輕微

17、、粗糙聲明顯、喉上抬不充分 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估 ： 簡(jiǎn)易床邊飲水試驗(yàn)：不通過簡(jiǎn)易床邊飲水試驗(yàn)：不通過 簡(jiǎn)易床邊吞糊試驗(yàn)：不通過簡(jiǎn)易床邊吞糊試驗(yàn)：不通過韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享 會(huì)診建議：停留鼻胃管鼻飼流質(zhì)。會(huì)診建議：停留鼻胃管鼻飼流質(zhì)。韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院個(gè)案分享個(gè)案分享 4月月30日追蹤個(gè)案：日追蹤個(gè)案：4月月24陪護(hù)協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食窒息陪護(hù)協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食窒息轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU搶救無(wú)效死亡。搶救無(wú)效死亡。 原因分析：管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士與家屬溝通后，原因分析：管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士與家屬溝通后，家屬簽字拒絕插胃管家屬簽字拒絕插胃管 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、護(hù)理記錄家屬簽字拒絕留置胃管、護(hù)理記錄家屬簽字拒絕留置胃管，進(jìn)食時(shí)由護(hù)士協(xié)助；，進(jìn)食時(shí)由護(hù)士協(xié)助；2、床邊備用吸痰機(jī)，床、床邊備用吸痰機(jī)，床頭置防誤吸警示牌頭置防誤吸警示牌韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院申請(qǐng)吞咽障礙安全進(jìn)食護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)吞咽障礙安全進(jìn)食護(hù)理會(huì)診腦卒中患者急性期腦卒中患者急性期顱腦損傷顱