1、腹主動脈瘤之介入治療腹主動脈瘤之介入治療右頸總動脈右頸總動脈右鎖骨下動脈右鎖骨下動脈 左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈總頸總動脈總頸總動脈心臟心臟腎動脈腎動脈 胸主動脈胸主動脈腹主動脈腹主動脈髂總動脈髂總動脈髂外動脈髂外動脈髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈主動脈弓主動脈弓主動脈解剖Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖右腎動脈右腎動脈左腎動脈左腎動脈髂總動脈髂總動脈肝固有動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腸系膜下動脈腹腔干腹腔干AAA定義腹主動脈直徑擴張超過正常直徑的1.5倍或直徑超過3cm。腹主動脈

2、瘤是降主動脈經(jīng)胸12水平的裂孔進入腹部,腹部的降主動脈稱為腹主動脈瘤。 AAA流行病學(xué)v多見于50歲以上老年人 v男性女性 （3:1）v發(fā)病率：歐美地區(qū)發(fā)病率高：24 （60歲）國內(nèi)發(fā)病率：約36.2/10萬，呈上升趨勢 v破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6 TAA中國的發(fā)病率：中國的發(fā)病率：5.3/100,000AAA中國的發(fā)病率中國的發(fā)病率: 37-64/100,000AAA流行病學(xué)7病 因1.動脈粥樣硬化在5歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動脈根部，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，國內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動脈瘤 多見于加速傷,減速傷;

3、 近年有增加的趨勢84.4.細(xì)菌感染和真菌性動脈瘤細(xì)菌感染和真菌性動脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動脈中層細(xì)菌或真菌損傷動脈中層, ,造成動脈壁的局部膨出造成動脈壁的局部膨出; ;5.5.梅毒梅毒 是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥, ,常在感染后常在感染后15-2015-20年年后產(chǎn)生后產(chǎn)生, ,是是19401940年以前的首位病因；年以前的首位病因；6.6.先天性動脈瘤先天性動脈瘤 常伴有主動脈縮窄常伴有主動脈縮窄, ,動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉, ,和二瓣化畸形和二瓣化畸形。9主動脈瘤分類10病理分類.真性動脈瘤 動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤.假性動脈瘤 動脈壁撕裂

4、,血液被臨近組織包裹而形成的血腫.夾層動脈瘤 動脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙 腔主動脈11形態(tài)分類梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤 主動脈瘤壁全層均主動脈瘤壁全層均有病理改變，多由于有病理改變，多由于中層壞死中層壞死(馬凡綜合馬凡綜合征征)或動脈粥樣硬化或動脈粥樣硬化所致。所致。 AAA病理改變病理改變AAA形態(tài)學(xué)分類vAAA兩種主要分類：梭形梭形囊形囊形AAA解剖分型分型腎下型( 95%): 腎動脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤(髂總髂內(nèi)) AAA危險因素危險因素高齡：年齡6

5、5歲性別：男性女性(3:1)家族史： 20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn)吸煙 外周動脈瘤：股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無臨床癥狀常在查體時或檢查其它疾病時被發(fā)現(xiàn)動脈瘤在擴張過程中可出現(xiàn)腹部搏動感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的篩查方式：彩超AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的癥狀=即將破裂緊急?？茣\AAA-真性動脈瘤AAA-真性動脈瘤AAA破裂原因破裂原因 以下因素增加破裂的危險：- 瘤

6、腔直徑大- 高血壓- 慢性阻塞性肺部疾病- 并發(fā)癥的程度AAA破裂癥狀破裂癥狀 表現(xiàn)為“極度痛苦”低血壓心動過速面色蒼白出汗休克 (根據(jù)失血的程度)AAA破裂風(fēng)險破裂危險的估計（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤體增長率的估計 5 cm0.3-0.7 cmEVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1-EUROSTAR研究瘤體大小瘤體大小破裂風(fēng)險破裂風(fēng)險增長率增長率AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5 / 100,000 男女比例為3:1美國AAA修復(fù)的比例為11-12%總體死亡

7、率71-77%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在1955-1998年之間報導(dǎo)的薈萃分析顯示）AAA常用影像學(xué)檢查方法常用影像學(xué)檢查方法- CTA(CT血管造影) - -最好是螺旋CT- MRA(MRA血管造影)- 血管造影- -金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費用高不首選- 彩色多普勒超聲 (選擇性) - -方便,對腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價值小AAA常用影像學(xué)檢查方法常用影像學(xué)檢查方法v推薦推薦I-1腹部超聲檢查 (腎下型AAA) -2CTA-3MRAv推薦推薦II-4. DSA( 僅適用于介入治療病人) 腹部超聲檢查安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快捷經(jīng)濟準(zhǔn)確率90%Normallongitudinalaxial

8、CTA掃描首選：省時，靜脈內(nèi)的造影增強，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢v快速（16/64多排檢測，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時屏氣一次）v小于1毫米的空間分辨率、 三維重建v通常獨立操作v準(zhǔn)確：解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點v放射性v造影劑腎病DSADSA治療AAA的時候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果DSADSA治療AAA的時候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA目的：指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果DSAv主動脈的實際口徑無法測量出來vDSA顯示的僅僅是動脈管腔 AAA治療目標(biāo) 緩解癥狀防止動脈瘤破裂防止

9、動脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性血管腔內(nèi)治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療AAA治療AAA-開放手術(shù)治療AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥v對于動脈瘤直徑大于5.5cmv或直徑大于4.5cm但近6個月增加超過0.5cmv對于直徑小于4.5cm有癥狀的動脈瘤患者，應(yīng)每6個月復(fù)查v對于直徑4.55.5cm的動脈瘤，應(yīng)每隔36個月復(fù)查AAA開放手術(shù)1951年Dubost進行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）假性動脈瘤（3%）-勃起無力(80%)-主動脈腸瘺(12%)-移植物血栓(2%)-移植物感染(1-2%)危險因素腎功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性

10、肺病年齡每增加十歲女性AAA開放手術(shù)開放手術(shù)-缺點v腹部有明顯的切口v30-90min主動脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險）v手術(shù)時間長達(dá)4h以上v許多病人有禁忌證v1-2d的重癥監(jiān)護v7-14d的住院治療v完全康復(fù)需要4-6w開放手術(shù)-缺點v許多病人并不適合開放手術(shù)-麻醉高危險性-明顯的心功能不全-既往腹部手術(shù)史v病人恢復(fù)困難-無法自理的危險-再次手術(shù)的危險-陽萎危險開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率5% (范圍： 2%-8%)手術(shù)風(fēng)險與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92AAA-腔內(nèi)修復(fù)術(shù)EVAR1991年P(guān)arodi進行了第一例血管腔

11、內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR適應(yīng)癥v對于未破裂的腎動脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療v對于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)EVARv優(yōu)點-微創(chuàng)-能夠減少全身麻醉時間-明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛-縮短住院時間和住ICU時間-能夠減少手術(shù)失血量EVARv缺點缺點-EVAR的缺點：有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部內(nèi)漏和II型返流性內(nèi)漏），需要定期復(fù)查-如果行EVAR過程中操作失敗或

12、出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR-長期臨床數(shù)據(jù)有限手術(shù)器械EVARv要求-合適的血管解剖條件v血管通路v主動脈的瘤頸v成角v鈣化-測量精確v掃描層厚3mm-必須有良好的成像設(shè)備-強烈建議病人每年進行復(fù)查選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮v近端主動脈的瘤頸-支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實際內(nèi)徑大20% -近段瘤頸至少要1.5cm長v角度/迂曲-成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果v髂動脈的通路-足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動脈分叉處直徑需要7-8mm）術(shù)前評估：適應(yīng)癥術(shù)前評估：適應(yīng)癥的選擇vEVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥髂動脈/股動脈入路 (

13、至少7-8mm) 近端正常的瘤頸長度15mm；遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm 主動脈瘤頸成角 45 (AneuRx) - 5cm- 動脈瘤大小 4-5cm，最近6個月中增大0.5cm.- 動脈瘤直徑為鄰近正常主動脈直徑的兩倍EVARAAA-真性動脈瘤介入治療EVAR并發(fā)癥1重要內(nèi)漏發(fā)生；2移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞；3主動脈頸部擴張。EVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性隨機對照臨床試驗vEVAR-1 試驗vEVAR-2試驗vDREAM試驗vCuypers and workers試驗vSoulez and co-workers試驗vEUROSTAR試驗EVAR-1試驗v1082例v60歲

14、及以上v瘤體直徑至少在5.5厘米以上v分別來自英國34家擅長EVAR技術(shù)的醫(yī)院。EVAR-1試驗v首要的試驗終點-各種原因的死亡v其次終點-動脈瘤相關(guān)死亡-健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL-術(shù)后并發(fā)癥-住院治療費用EVAR-1試驗v在所有原因死亡率和HRQL方面，兩組無明顯差異v在動脈瘤相關(guān)死亡方面EVAR明顯降低vEVAR組有更高的術(shù)后并發(fā)癥和再次干預(yù)率且治療費用更高v對EVAR組持續(xù)監(jiān)測和更長期的隨訪都是必須的，以便進行詳細(xì)的費用效用評估。EVAR-2試驗的目的在高危患者（身體條件差、不適合外科手術(shù)）中EVAR是否比保守手術(shù)治療有更高的生存率。EVAR-2試驗v與保守治療組相比，在高?；颊咧蠩VAR并沒有取得更高的生存率；v且需要不斷監(jiān)測和再干預(yù)治療，從本質(zhì)上增加了治療費用。DREA