1、致（監(jiān)理單位）現(xiàn)在將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書口 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審杳，擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下

2、列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工，分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證口 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書口 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的

3、上級單位蓋紅章有效。工程名稱編號致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份i份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工稈師日期Da4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表致（監(jiān)理單位）我單位已完成了工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表施工組織設(shè)計(jì)修改審批表施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施專項(xiàng)施工方案應(yīng)急救援預(yù)案專家組論證審查報(bào)告施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見:專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)

4、理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審。Da5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是否口是否口是否口是否口是否口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期Da6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)

5、將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工稈師日期Da7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表致（監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于號房/部位的（大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以審查。附：產(chǎn)品合格證口 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號牌口 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證口 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢

6、測報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期Da8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表Da9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表致（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單口 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄口施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期Da10備案登記表致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將

7、報(bào)送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度口 安保體系認(rèn)證證書口 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書口 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期Da11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單致（監(jiān)理單位）我單位接到編號為的監(jiān)理工程師通知單后已按要求完成了工作，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期Da12工程復(fù)工報(bào)審表致（監(jiān)理單位）我單位接到編號為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程

8、師日期Db1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱編號Db2監(jiān)理工程師通知單Db3工程暫停令Db4安全監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱編號工程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員日期Dc1安全監(jiān)理巡視檢查記錄巡視檢查項(xiàng)目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查口 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查口 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況口 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措

9、施費(fèi)用使用情況口 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況口 其他：巡視檢查記錄:存在問題:處理意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu).監(jiān)理人員日期Dc2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱編號危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目:巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文口 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工口 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作口其他：存在問題:處理意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期說明：本表僅用于危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查。Dc3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱編號總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝、八刖檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有無口產(chǎn)品使用說明書：有無口 設(shè)備監(jiān)管卡

10、：有無口上海市建設(shè)機(jī)械編號牌：有無口 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)操作證：齊缺口 設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 安全技術(shù)交底：已未口加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合口 特種作業(yè)操作證：齊缺口 安全技術(shù)交底：已未口拆除、八刖檢查內(nèi)容 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批口特種作業(yè)操作證：齊缺口 安全技術(shù)交底：已未口 施工單位檢查記錄：有無口存在問題和處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期Dc4施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程名稱施工單位年月序號項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng)得施工單位監(jiān)理審核扣減分記錄分自評分扣減分1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”“四口” 施工用電 物料提升機(jī)與施工升降機(jī) 塔吊 起重吊裝 施工機(jī)具402施工現(xiàn)場安保體系運(yùn)行 安全目標(biāo) 危險(xiǎn)源控制策劃 法律、標(biāo)準(zhǔn) 安保計(jì)劃 組織機(jī)構(gòu)、權(quán)限 教育培訓(xùn) 文件控制 安全物資采購、驗(yàn)收 分包控制 施工過程