1、無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系 相同點(diǎn) 正壓通氣原理 不同點(diǎn) 呼吸機(jī)與患者的連接方式有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管管路密閉管路密閉無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)口口/鼻面罩鼻面罩管路漏氣管路漏氣無創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣”可允許漏氣(intentional air leak)非允許漏氣(unintentional air leak)總漏氣 (total air leak)呼氣孔可允許漏氣+非允許漏氣=總漏氣“ 漏 氣漏 氣 ” 是 無 創(chuàng) 通 氣是 無 創(chuàng) 通 氣所 獨(dú) 有 的 重 要 問 題所 獨(dú) 有 的 重 要 問 題無創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣補(bǔ)償”（1） 流速補(bǔ)償 無創(chuàng)通氣采用“定壓”方式 漏氣量增加時(shí)，

2、提高流速以維持壓力PFtt補(bǔ)償?shù)牧魉傺a(bǔ)償?shù)牧魉俾饬吭黾勇饬吭黾訜o創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣補(bǔ)償”（2） 基線補(bǔ)償 無創(chuàng)通氣的基線是相對的“0”流速 漏氣量增加時(shí)，調(diào)整基線以利觸發(fā)PFtt00無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償漏氣控制裝置漏氣控制裝置BiPAP Vision: CPAP有創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償Drager Evita 4:CPAP 漏氣補(bǔ)償是比較復(fù)雜的問題，包括 “流速補(bǔ)償”和“流速基線補(bǔ)償” 沒有漏氣補(bǔ)償機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無創(chuàng)通氣 漏氣會對人-機(jī)協(xié)調(diào)性產(chǎn)生不利影響漏氣對NIPPV效果的影響漏氣的“允許”與“不允許”之間的矛盾 “無創(chuàng)呼吸機(jī)”與“漏氣”必然聯(lián)系 無創(chuàng)呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 面罩難以完全密閉

3、無創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)計(jì)了漏氣補(bǔ)償 流速補(bǔ)償 基線補(bǔ)償 過量漏氣會產(chǎn)生不利影響 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)研 究 對 象 與 方 法無創(chuàng)呼吸機(jī)觸發(fā)IPAP（cmH2O）EPAP （cmH2O）Respironics VisionAuto-tarck4-404-20Drger RespiCare CV1-5可調(diào)2-302-18Puritan Bennett KnightStar 330 1-5可調(diào)3-303-20Breas PV102固定的流速觸發(fā)2-302-18Taema ECLIPSE Delta固定的流速觸發(fā)2-182-18模擬肺志愿者 14名志愿者 青年 7名男性，7名女性 呼吸專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定量漏氣模型平臺型呼

4、氣閥的應(yīng)用10203040506070468101214161820氣道壓力( c m H 2O)漏氣量（L / m i n)平臺閥1平臺閥1平臺閥1 + 2平臺閥1 + 2平臺閥1 + 2 +3平臺閥1 + 2 +3漏氣量分級漏氣級別（基礎(chǔ)漏氣）平臺閥個(gè)數(shù)呼吸機(jī)配套漏氣孔123漏氣量（L/min）10-3019-23+ 38-46+ 60-67+ 研 究 結(jié) 果漏氣對CPAP的影響 所測試呼吸機(jī)均有較好的靜態(tài)流速補(bǔ)償能力 以CPAP方式工作時(shí)，管路內(nèi)壓力不隨漏氣量增加而改變 可完全代償70-100L/min的總漏氣量漏氣對BiPAP的影響-自動觸發(fā) 在BiPAP模式下平臺閥配套呼氣孔S S模

5、式模式T T模式關(guān)閉模式關(guān)閉 自動觸發(fā)(auto-triggering) 呼吸機(jī)的觸發(fā)不是由患者吸氣動作引起 也不是由預(yù)設(shè)的通氣頻率引起 有創(chuàng)呼吸機(jī)常見Ventilator autocycling due to an endotracheal tube cuff leak. Chest,1991,100:1172-73.Airway leak size in neonates and autocycling of three flow-triggered ventilators. Crit Care Med,1995,23:1739-1744. 自動觸發(fā)的概念自動觸發(fā)在各無創(chuàng)呼吸機(jī)普遍存在呼吸

6、機(jī)VisionBreas102EclipsePB330Drger CV觸發(fā)1觸發(fā)5觸發(fā)1觸發(fā)5自動觸發(fā)數(shù)/總測試數(shù)122/24058/24033/120216/2403/240194/24031/240出現(xiàn)自動觸發(fā)次數(shù)占總測試次數(shù)的比值出現(xiàn)自動觸發(fā)次數(shù)占總測試次數(shù)的比值 志愿者研究中自動觸發(fā)普遍存在14名志愿者在不同漏氣級別下自動觸發(fā)次數(shù)的總體變化趨勢 0246810121416181234漏氣級別志愿者平均自動觸發(fā)次數(shù)（次/ m i n )VisionDrager CV itri 1自動觸發(fā)引起的人-機(jī)不協(xié)調(diào)（1）壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速呼吸頻率增快呼吸頻率增快呼氣末流速

7、曲線未回基呼氣末流速曲線未回基線線 產(chǎn)生產(chǎn)生PEEPi 自動觸發(fā)引起的人-機(jī)不協(xié)調(diào)（2） 上機(jī)反而更不好 “不耐受”的原因之一？漏氣級別4.003.002.001.00.00志愿者平均RSBI30201003020100Drager CV Tri1Vision1414名志愿者淺快呼吸指數(shù)隨漏氣級別變化趨勢名志愿者淺快呼吸指數(shù)隨漏氣級別變化趨勢(0為不上機(jī) )RSBI=）（分）次LVt/(RR漏氣對BiPAP的影響-切換延遲漏氣對BiPAP的影響-IPAP上升不良結(jié) 論結(jié)論（1） 本研究所測試的無創(chuàng)呼吸機(jī) 靜態(tài)（CPAP）漏氣補(bǔ)償能力良好 動態(tài)（IPAPEPAP）漏氣補(bǔ)償能力不足結(jié)論（2） 自動

8、觸發(fā)普遍存在 隨漏氣量增加而增加 造成人機(jī)不協(xié)調(diào) RSBI增加，甚至大于不上機(jī)時(shí) 誘發(fā)PEEPi結(jié)論（3） 如何減少自動觸發(fā) 控制漏氣量 面罩漏氣2030L/min 降低觸發(fā)敏感度 會增加觸發(fā)功，可能造成無效觸發(fā) 工程學(xué)的改進(jìn)結(jié)論（4） 漏氣量增加時(shí)還出現(xiàn)切換延遲IPAP上升不良患者不能耐受 鼻/面罩所致的不適感 IPAP水平不合適 EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏 排痰不暢 誤吸 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功能等過差調(diào)整調(diào)整停用停用病例分析 男性，78歲 COPD，陳舊心肌梗塞，OSAS 神志清楚，雙肺呼吸音弱，未聞羅音 T、WBC正常 2004-12-14：PH7.308，PC

9、O277.1mmHg病例分析 2004-12-16：PH7.325，PCO282.6mmHg 2004-12-17：PH7.273，PCO282.8mmHg T 37.5C EPEP5cmH2O，IPAP12cmH2O 48小時(shí)內(nèi)間斷上機(jī) 60分鐘/次，累計(jì)時(shí)間12小時(shí) 普通病房對策對策改善人改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性：改用鼻罩、降低壓力機(jī)協(xié)調(diào)性：改用鼻罩、降低壓力部分犧牲療效，以增加依從性部分犧牲療效，以增加依從性綜合治療、與患方溝通綜合治療、與患方溝通病例分析 2004-12-18 10AM PH7.252，PCO291.5mmHg 球結(jié)膜水腫，輕度嗜睡 T37.6 C，胸片無明顯變化 夜間連續(xù)應(yīng)用NIPPV對策對策繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用NIPPV：口口/鼻面罩，鼻面罩， EPAP6cmH2O，IPAP18cmH2O一些細(xì)節(jié)一些細(xì)節(jié)病例分析