1、2016年質(zhì)量與安全指標(biāo)考核細(xì)則目 錄2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)考核細(xì)則3 內(nèi)科科室質(zhì)量與安全指標(biāo)3 外科科室質(zhì)量與安全指標(biāo)4 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)5 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)6 麻醉科質(zhì)量與安全指標(biāo)7 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)8 病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)9 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)10 輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)11 血液透析室質(zhì)量與安全指標(biāo)12 臨床營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全指標(biāo)13 高壓氧科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)14 特檢科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)15 2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)考核細(xì)則內(nèi)科科室質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量與安全指標(biāo) 1、住院患者死亡率（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；2、藥物費(fèi)用與總費(fèi)

2、用比。低于或等于標(biāo)準(zhǔn)值加1分，超出標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；3、各科室醫(yī)用耗材比例（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標(biāo)準(zhǔn)住院日加1分，超出科室標(biāo)準(zhǔn)住院日扣1分。5、各科室不良事件上報(bào)情況，每月上報(bào)例數(shù)1件，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。二、科室督導(dǎo)活動(dòng)1、科室質(zhì)控活動(dòng)完成情況，按時(shí)完成加1分，未按時(shí)完成扣1分。三、?？浦笜?biāo)1、科室臨床路徑覆蓋率50%，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；2、單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)入單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序正確例數(shù)與進(jìn)入單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序錯(cuò)誤例數(shù)和漏記單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序例數(shù)的差值，小于零不加分，大于零加入相應(yīng)分?jǐn)?shù)。備注：各科室基礎(chǔ)分為100分。外科科

3、室質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量與安全指標(biāo) 1、科室藥物費(fèi)用與總費(fèi)用比。低于或等于標(biāo)準(zhǔn)值加1分，超出標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；2、各科室醫(yī)用耗材比例（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；3、科室平均住院日，低于或等于標(biāo)準(zhǔn)住院日加1分，超出科室標(biāo)準(zhǔn)住院日扣1分。4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例符合抗菌藥物使用規(guī)定。達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。5、各科室不良事件上報(bào)情況，每月上報(bào)例數(shù)1件，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。二、科室督導(dǎo)活動(dòng)1、科室質(zhì)控活動(dòng)完成情況，按時(shí)完成加1分，未按時(shí)完成扣1分。三、?？浦笜?biāo)1、科室臨床路徑覆蓋率50%，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。2、單病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)入單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序

4、正確例數(shù)與進(jìn)入單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序錯(cuò)誤例數(shù)和漏記單病種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)程序例數(shù)的差值，小于零不加分，大于零加入相應(yīng)分?jǐn)?shù)。備注：各科室基礎(chǔ)分為100分。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量與安全指標(biāo)1、急危重癥搶救成功率80。達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。2、科室藥物費(fèi)用與總費(fèi)用比。低于或等于標(biāo)準(zhǔn)值加1分，超出標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；3、各科室醫(yī)用耗材比例（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標(biāo)準(zhǔn)住院日加1分，超出科室標(biāo)準(zhǔn)住院日扣1分。5、各科室不良事件上報(bào)情況，每月上報(bào)例數(shù)1件，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。二、科室督導(dǎo)活動(dòng)1、科室質(zhì)控活動(dòng)完成情況，按時(shí)完成加1分，未按時(shí)完成扣1分

5、。三、專科指標(biāo)ICU患者48小時(shí)重返率2.30%。達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。備注：各科室基礎(chǔ)分為100分。急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量與安全指標(biāo)1、急危重癥搶救成功率80。達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。2、科室藥物費(fèi)用與總費(fèi)用比。低于或等于標(biāo)準(zhǔn)值加1分，超出標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；3、各科室醫(yī)用耗材比例（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標(biāo)準(zhǔn)住院日加1分，超出科室標(biāo)準(zhǔn)住院日扣1分。5、各科室不良事件上報(bào)情況，每月上報(bào)例數(shù)1件，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。二、科室督導(dǎo)活動(dòng)1、科室質(zhì)控活動(dòng)完成情況，按時(shí)完成加1分，未按時(shí)完成扣1分。三、?？浦笜?biāo)1、科室臨床路徑覆蓋率5

6、0%，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。備注：各科室基礎(chǔ)分為100分。麻醉科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)（共70分）1、麻醉死亡率0.02。每高于0.01%，扣2分；2、麻醉知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。每低于1%，扣5分。3、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。每低于1%，扣5分。4、麻醉單及相關(guān)記錄合格率100%。每低于1%，扣2分。5、麻醉前病情評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。每低于1%，扣5分。6、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率較上月降低或持平。每低于1%，扣5分二、麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)月、季統(tǒng)計(jì)、分析。（共30分）（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)

7、等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4 分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。每月一次統(tǒng)計(jì)、分析；缺一項(xiàng)扣1分；無(wú)統(tǒng)計(jì)分析，不得分。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1.、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、初篩實(shí)驗(yàn)室60%員工持證上崗。共20分。每低于1%，扣5分。2.、生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。共20分、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。每低于1%，扣5分。3.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字符合率100%。共30分。1例不符，扣1分。4.、有完整的危急值報(bào)告登記資料。共30分。一處不符，扣5分病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)

8、量指標(biāo)1、病理報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。共40分。一處缺陷，扣1分。2、病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出95%，共30分。每低1%，扣5分。3、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。共30分。每低1%，扣5分。醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。共40分。一處缺陷，扣1分。2、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70，CT、MRI檢查陽(yáng)性率70。共30分。每低1%，扣5分。3、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%。共30分。每低1%，扣5分。輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。共10分。每低于1%，扣1分。2、發(fā)血單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。共

9、20分。1處缺陷，扣1分3、輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。共30分。1例不符，扣1分。4、對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體），該規(guī)定執(zhí)行率100%。共30分。1例不符，扣1分。5、使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。共10分。1處缺陷，扣1分。 血液透析室質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、有完整的透析病歷。共40分。一處錯(cuò)誤扣5分.2、質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。共30分。缺1項(xiàng)，扣5分。3、維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。共30分。缺1項(xiàng)，扣5分。臨床營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量與安全指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。共35分。每低于1

10、%，扣5分。2、住院患者治療膳食的就餐率80%。共35分。每低于1%，扣5分。3、有重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄。共30分。每低于1%，扣5分。高壓氧科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、操艙人員持證上崗率100%共20分。每低于1%，扣5分。2、高壓氧治療知情同意書(shū)簽署率100%，共20分每低于1%，扣5分。3、適應(yīng)癥、禁忌癥核查率100%共20分。每低于1%，扣5分。4、患者入艙前宣傳率100%共20分。每低于1%，扣5分5、急救物品完好率100%共20分。每低于1%，扣5分6、事故發(fā)生率：每年事故發(fā)生率應(yīng)為0，出現(xiàn)1例一票否決特檢科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)一、質(zhì)量指標(biāo)1、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。共50分。一處缺陷，扣1分。2、科室質(zhì)控小組每月活動(dòng)一次，記錄規(guī)范。共20分。缺少1次，不得分3、大型儀器檢查病人信息登記率100%。共30分。每低于1%，扣5分。2016年護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)考核細(xì)則一、質(zhì)量與安全指標(biāo) 1、科室平均住院日，低于或等于標(biāo)準(zhǔn)住院日加1分，超出科室標(biāo)準(zhǔn)住院日扣1分。2、各科室醫(yī)用耗材比例（與科室上月持平或下降），達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分； 3、各科室不良事件上報(bào)情況，每月上報(bào)例數(shù)1件，達(dá)標(biāo)加1分，不達(dá)標(biāo)扣1分。4、外科科室類切口甲級(jí)愈合率100%，達(dá)標(biāo)加1分，