1、備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表2011綜合醫(yī)院評審細則對應(yīng)的檢查項目第一節(jié) 基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）-4.1.1.32、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標準與措施-4.2.1.23、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-13項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）-4.2

2、.2.1；4.2.2.24、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時更新記錄。-4.2.2.35、醫(yī)療風(fēng)險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）-預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）-4.2.4.3（針對科室）6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進行處理）-3.6.1；3.9.3.1二、住院質(zhì)量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估-4.5.1.12、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-4.5.2.23、科室醫(yī)療小組負責(zé)本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進，診療方案由醫(yī)療組

3、長審核-4.5.3.2,4.5.3.14、隨訪制度落實情況。-4.5.6.1；4.5.6.25、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進措施-4.5.7.46、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進。查看住院時間超過30天的患者管理登記表-4.5.7.5三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況-4.6.1.12、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。-4.6.23、術(shù)前知情同意-4.6.34、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時、安全）-4.6.45、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、完整-4.6.6.16、離體組織必須病理檢查-4.6.6.27、合理術(shù)后醫(yī)療、護理、病情評估-4.6.7

4、.18、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位-4.6.7.29、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。-4.6.8.3 第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標 一、院、科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛（不良事件？）等-4.2.7.1二、臨床路徑監(jiān)測指標平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-4.4.4.1三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標：-4.5.7.2 (具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手

5、術(shù)例數(shù)等；B:患者安全類指標（HQMS需細化到科室）；C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進。- -檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章；D:合理用藥監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）四、手術(shù)科室質(zhì)控指標：-4.6.8.2(具體計算方法見第七章)（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標

6、：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析）（全院總指標）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標1、住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。2、住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。3、麻醉4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標（二）單病種質(zhì)控指標（）（三）ICU監(jiān)測指標六、其他專科性指標：1、急診科-4.8.6.22、精神科-4.14.6.23、血液凈化（腎內(nèi)）-4.22.7.24、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）-4.21.6.25、中醫(yī)科-4.11.4.1第三節(jié) 質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作 一、醫(yī)療技術(shù)管理-準入審核

7、、年度單項檢查。-4.3主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照臨床新技術(shù)、新項目準入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度進行質(zhì)量管理二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標的考核，督促持續(xù)改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進記錄”。所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進，遵循PDCA流程管理”。故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需

8、做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進，有記錄。-4.1.1；4.1.22、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施-4.2.1.13、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任）-3.6.1；4.2.4.26、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)-4.2.6.17、建立醫(yī)

9、療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫-4.2.7.1二、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求-4.3.1.12、醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作-4.3.1.2（新技術(shù)倫理審核沒做？）3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24-4.3.2.14、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄-4.3.2.15、二、三類技術(shù)審批文件-4.3.2.16、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔-4321B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項目、新技術(shù)、新項目的全程監(jiān)管資料-4.3.2.17、提交的器官

10、移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報告-4.3.2.18、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄-4.3.2.19、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)-即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.110、對新技術(shù)、新項目、臨床科研項目的追蹤管理11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案4.3.3.112、對新技術(shù)的分級、準入、授權(quán)、中止進行動態(tài)管理4.3.2.113、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。4.3.3.114、有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.215、申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案4.3.3

11、.216、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.217、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料4.3.3.218、根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.3.219、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.120、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理4.3.5.2三、臨床路徑與單病種管理1、臨床路徑管理委員會和指導(dǎo)評價小組（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)）4.4.1.12、臨床路徑、單

12、病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.13、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意4.4.2.14、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺4.4.3.15、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測4.4.3.16、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施8、每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施4.4.4.19、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.110、監(jiān)督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2四、住院診