1、呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎內(nèi)容提要內(nèi)容提要 5.VAP的治療的治療52.VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.VAP的發(fā)病機制的發(fā)病機制 4.VAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施 1.VAP的定義與流行病學(xué)的定義與流行病學(xué)氣管插管或氣管切開機械通氣氣管插管或氣管切開機械通氣4848小時小時后發(fā)生的肺炎后發(fā)生的肺炎機械通氣機械通氣4848小時后撤機拔管小時后撤機拔管4848小小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染定義定義定義分期分期早發(fā)早發(fā)VAP晚發(fā)晚發(fā)VAP發(fā)病時間發(fā)病時間機械通氣機械通氣4d機械通氣機械通氣5d5d致病菌致病菌敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎鏈球菌等）鏈球菌等）MDR/XDR(MRS

2、A、銅綠假、銅綠假單胞菌、鮑曼不單胞菌、鮑曼不動桿菌等動桿菌等)預(yù)后預(yù)后總體預(yù)后好總體預(yù)后好病死率增加病死率增加流行病學(xué)流行病學(xué)u機械通氣時間延長機械通氣時間延長5.45.414.5d14.5duICUICU留治時間延長留治時間延長6.16.117.6 d17.6 du住院時間延長住院時間延長111112d12du在美國在美國VAPVAP導(dǎo)致住院費用增加超過導(dǎo)致住院費用增加超過40004000美元美元/ /每次住院每次住院VAPVAP的診斷的診斷1.臨床診斷臨床診斷2.病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷3.感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物 臨床診斷臨床診斷u 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 胸部胸部X X線影像可見新發(fā)生

3、的或進展性的浸潤陰影線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影 (1) (1)體溫體溫38 38 或或36101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L；(3)(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。（滿足氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。（滿足2 2項）項）需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。肺栓塞等疾病。 VAPVAP的病原學(xué)診斷方法的病原學(xué)診斷方法開胸肺活檢開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保護性毛刷保護性毛刷(PSB)(PSB)氣管內(nèi)吸引氣管內(nèi)吸引(ETA)(ETA)（取樣快，操作簡便）（

4、取樣快，操作簡便）病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷u細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) PSBPSB： 10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL： 10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA: ETA: 10105 5 CFU/ml CFU/ml 致病菌致病菌與與ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取氣道分泌物用于診斷取氣道分泌物用于診斷VAPVAP的準(zhǔn)確性更高（的準(zhǔn)確性更高（1B1B）氣道分泌物涂片檢查，有助于氣道分泌物涂片檢查，有助于VAPVAP診斷和病原診斷和病原微生物類型的初步判別（微生物類型的初步判別（1C1C）感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物uPCTPCTuCRPCRPu1,

5、3-D1,3-D葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測u人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物uCRPCRP在非感染性疾病中也常非常高，對于感在非感染性疾病中也常非常高，對于感染性疾病診斷特異性較低。染性疾病診斷特異性較低。感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物uPCTPCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物的清除，存在細菌感染，且隨著病原微生物的清除，PCTPCT水平下降。水平下降。在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCTPCT的變化有助于的變化有助于指導(dǎo)抗

6、菌藥物的使用及縮短其使用周期，但敏指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCTRCT研究，目前尚研究，目前尚無證據(jù)支持無證據(jù)支持PCTPCT有助于有助于VAPVAP的診斷。的診斷。感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物u人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體的表達水平是肺炎人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體的表達水平是肺炎非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于VAPVAP的的診斷尚不確定。目前人可溶性髓系細胞觸發(fā)受診斷尚不確定。目前人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體未能在臨床上推廣使用。體未能在臨床上推廣使用。

7、感染生物標(biāo)志物感染生物標(biāo)志物u1,3-D1,3-D葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測G G實驗及實驗及GMGM實驗是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真實驗是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物學(xué)標(biāo)志物。菌感染常用的生物學(xué)標(biāo)志物。量化評分量化評分CPISCPIS參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細胞，血白細胞，mm3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且無且無 A

8、RDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸潤浸潤 局灶性浸潤局灶性浸潤 注：總分為注：總分為10分，分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(機械通氣情況下機械通氣情況下)由于由于CPISCPIS簡單易行，研究顯示其可用于評估感簡單易行，研究顯示其可用于評估感染的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗生素的調(diào)整時機，及時染的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗生素的調(diào)整時機，及時停用抗身素，減少不必要的抗生素暴露。停用抗身素，減少不必要的抗生素暴露。CPISCPIS有助于診斷有助于診斷VAPVAP（1C1C）量化評分量化評分CPISCPISVAP的發(fā)病機制與預(yù)防措施的發(fā)病機制與預(yù)防措施VAPVAP的發(fā)病機

9、制的發(fā)病機制原因原因胃十二指腸定植菌胃十二指腸定植菌逆行與移位逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸定植菌誤吸氣道防御機制受損氣道防御機制受損機體免疫力下降機體免疫力下降抗酸劑的濫用抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播的媒介傳播呼吸機管道的污呼吸機管道的污染染一、器械相關(guān)預(yù)防二、操作相關(guān)預(yù)防三、藥物預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)預(yù)防預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防l呼吸機的清潔與消毒呼吸機的清潔與消毒l無需定期更換呼吸回路無需定期更換呼吸回路(1A) (1A) 呼吸回路污染是導(dǎo)致呼吸回路污染是導(dǎo)致VAPVAP的外源性因素之一。呼吸的

10、外源性因素之一。呼吸回路無需定期更換，但管路破損或污染時應(yīng)及時更回路無需定期更換，但管路破損或污染時應(yīng)及時更換。換。器械相關(guān)預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防l機械通氣患者推薦使用濕化裝置（機械通氣患者推薦使用濕化裝置（2B2B）l機械通氣的患者不常規(guī)使用細菌過濾器（機械通氣的患者不常規(guī)使用細菌過濾器（2C2C）l除非破損或污染密閉式吸痰裝置無須每日更換除非破損或污染密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)(1B)器械相關(guān)預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防l纖維支氣管鏡操作是纖維支氣管鏡操作是VAPVAP發(fā)生的獨立危險因素，發(fā)生的獨立危險因素，纖維支氣管鏡在患者間的細菌傳播起重要作用，纖維支氣管鏡在患者間的細菌傳播起重要作用，故應(yīng)嚴(yán)格

11、消毒、滅菌。故應(yīng)嚴(yán)格消毒、滅菌。操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防l經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)生率（經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)生率（1B1B）l經(jīng)鼻氣插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像經(jīng)鼻氣插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估是否存在鼻竇炎，并及時治療（學(xué)檢查評估是否存在鼻竇炎，并及時治療（2B2B）l建立人工氣道的患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（建立人工氣道的患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B1B）l機械通氣的患者早期氣管切開不影影響機械通氣的患者早期氣管切開不影影響VAPVAP的發(fā)的發(fā)生率（生率（2B2B）操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防l機械通氣的患者應(yīng)床頭抬高以降低機械通氣的患者應(yīng)床頭抬高以降低V

12、APVAP的發(fā)生率的發(fā)生率（1B1B）l機械通氣的患者選擇經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)可降機械通氣的患者選擇經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)可降低低VAPVAP的發(fā)生率（的發(fā)生率（2B2B）l機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2C2C），持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力可降低），持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力可降低VAPVAP的發(fā)生率（的發(fā)生率（2B2B）操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防l研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)21%21%的醫(yī)護人員手上定植有革蘭陰性桿的醫(yī)護人員手上定植有革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。菌，如肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。l隨機調(diào)查隨機調(diào)查

13、ICUICU醫(yī)護人員的手，其中醫(yī)護人員的手，其中64%64%的手定植金的手定植金黃色葡萄球菌。黃色葡萄球菌。操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防l加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAPVAP的發(fā)生率（的發(fā)生率（1C1C）l機械通氣的患者使用洗必泰進行口腔護理可降低機械通氣的患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAPVAP的發(fā)生率（的發(fā)生率（1C1C）l治療呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（治療呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（VATVAT）可有效）可有效降低降低VAPVAP的發(fā)生率（的發(fā)生率（2C2C）操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎診斷可采用以下標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎診斷可采用以下標(biāo)

14、準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱（不明原因的發(fā)熱（3838）；膿性分泌物；氣管抽）；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖維支氣管鏡標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性（定量或半吸物或纖維支氣管鏡標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性（定量或半定量）；插管定量）；插管4848小時后，常規(guī)小時后，常規(guī)X X線胸部影像學(xué)顯示線胸部影像學(xué)顯示無新的或進行性加重的肺浸潤影。無新的或進行性加重的肺浸潤影。操作相關(guān)預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防l經(jīng)口插管經(jīng)口插管l聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流l抬高床頭抬高床頭(30-45(30-45) )l鼻腸管營養(yǎng)鼻腸管營養(yǎng)- -胃殘余量胃殘余量l套囊壓力套囊壓力20 mmH20 mmH2 2O Ol手衛(wèi)生手衛(wèi)生l口腔護理口腔護理藥物相關(guān)預(yù)防藥物

15、相關(guān)預(yù)防l機械通氣的患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)機械通氣的患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防防VAP(2C)VAP(2C)l機械通氣的患者可考慮使用選擇性消化道去污機械通氣的患者可考慮使用選擇性消化道去污（SDDSDD）及選擇性口咽部去污（）及選擇性口咽部去污（SODSOD）策略預(yù)防）策略預(yù)防VAPVAP的發(fā)生（的發(fā)生（2B2B）藥物相關(guān)預(yù)防藥物相關(guān)預(yù)防l現(xiàn)有資料表明，與現(xiàn)有資料表明，與H2H2受體拮抗劑相比，機械通氣受體拮抗劑相比，機械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAPVAP的發(fā)的發(fā)生率，但會增加消化道出血的風(fēng)險。預(yù)防機械通生率，但會增加消化道

16、出血的風(fēng)險。預(yù)防機械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAPVAP的的發(fā)生率，但須評估消化道出血的風(fēng)險。發(fā)生率，但須評估消化道出血的風(fēng)險。集束化方案集束化方案(VCB)主要包括以下主要包括以下4 4點：點：1.1.抬高床頭抬高床頭2.2.每日喚醒每日喚醒和評估能否脫機拔管和評估能否脫機拔管3.3.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4.4.預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身?？谇蛔o理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身。機械通氣的患者應(yīng)常規(guī)實施機械通氣的患者應(yīng)常規(guī)實施VCB(1C)VCB(1C)一、初始經(jīng)

17、驗性抗菌治療一、初始經(jīng)驗性抗菌治療二、抗菌藥物目標(biāo)性治療二、抗菌藥物目標(biāo)性治療經(jīng)驗性抗菌藥物治療VAPVAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（1C1C）MDRMDR感染的高危因素感染的高危因素1. 90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2. 本次住院5d3. 所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)4. 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：u 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 u 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 u 甲氧西林敏感的金甲氧西林敏感的金 黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌 u 抗生素敏感的腸

18、抗生素敏感的腸G G 桿菌桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 沙雷菌沙雷菌 早發(fā)早發(fā)VAPVAP可選藥物可選藥物廣譜青霉素廣譜青霉素/內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林酶抑制劑（阿莫西林- -克拉維酸鉀克拉維酸鉀/ /氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦）或舒巴坦）或第二代第二代/ /三代頭孢菌三代頭孢菌（頭孢呋辛（頭孢呋辛/ /頭孢噻肟）頭孢噻肟）或或喹諾酮類（左氧氟沙星喹諾酮類（左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /環(huán)丙沙星）環(huán)丙沙星）或或窄譜碳青霉烯類（厄他窄譜碳青霉烯類（厄他培南培南 ）初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療存在存在M

19、DRMDR感染因素感染因素：u 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌u 不動桿菌不動桿菌u 產(chǎn)產(chǎn)ESBL+腸桿菌科腸桿菌科u MRSAMRSA 晚發(fā)晚發(fā)VAPVAP可選藥物可選藥物頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢菌素（頭孢哌酮/ /頭孢頭孢他啶他啶/ /頭孢吡肟）或頭孢吡肟）或內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / 內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮制劑（頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/ /哌哌拉西林拉西林/ /三唑巴坦）或三唑巴坦）或碳青霉烯類（亞胺培南碳青霉烯類（亞胺培南/ /美美羅培南）或羅培南）或G-G-耐藥菌可聯(lián)用喹諾酮耐藥菌可聯(lián)用喹諾酮/ /氨氨基糖苷基糖苷G+G+耐藥菌可聯(lián)用萬古霉素耐藥菌可聯(lián)用萬古霉素/ /利奈唑胺利奈

20、唑胺頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢菌素（頭孢哌酮/ /頭孢頭孢他啶他啶/ /頭孢吡肟）或頭孢吡肟）或碳青霉烯類（亞胺培南碳青霉烯類（亞胺培南/ /美美羅培南）或羅培南）或內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / 內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮制劑（頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/ /哌哌拉西林拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）可聯(lián)合使用可聯(lián)合使用抗甲單胞菌的喹諾酮類（環(huán)抗甲單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星丙沙星/ /左氧氟沙星）或左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星）氨基糖苷類（阿米卡星）VAPVAP耐藥菌的抗生素選擇耐藥菌的抗生素選擇多重耐藥的銅綠多重耐藥的銅綠假單胞菌假單胞菌含舒巴坦的含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)

21、合制劑（頭孢哌酮劑的復(fù)合制劑（頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/ /氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦）舒巴坦）或或碳青霉烯類（亞胺培南碳青霉烯類（亞胺培南/ /美美羅培南）羅培南）可聯(lián)合使用可聯(lián)合使用喹諾酮類（環(huán)丙沙星喹諾酮類（環(huán)丙沙星/ /左氧左氧氟沙星）或氟沙星）或多粘菌素多粘菌素E EVAPVAP耐藥菌的抗生素選擇耐藥菌的抗生素選擇多重耐藥的鮑曼多重耐藥的鮑曼不動桿菌不動桿菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / 內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/ /哌哌拉西林拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）或或碳青霉烯類（亞胺碳青霉烯類（亞胺培南培南/ /美羅培南）或美羅培南）或四環(huán)素類（替加環(huán)四環(huán)素類（替加環(huán)素）素）VAPVAP耐藥菌的抗生素選擇耐藥菌的抗生素選擇多重耐藥的產(chǎn)多重耐藥的產(chǎn)ESBLESBL腸桿菌腸桿菌利奈唑胺