1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的超聲評估vRA的超聲表現(xiàn)vRA診斷中的超聲價(jià)值vRA預(yù)后的超聲評估vRA疾病活動度的超聲監(jiān)測vRA治療結(jié)果的超聲評估v達(dá)標(biāo)治療中的超聲價(jià)值RA的超聲表現(xiàn) 2005年，OMERACT小組發(fā)布了IA（炎性關(guān)節(jié)?。┑某暥x： 滑膜積液（滑膜積液（SFSF）：）：關(guān)節(jié)內(nèi)的異常低回聲或無回聲物關(guān)節(jié)內(nèi)的異常低回聲或無回聲物質(zhì)，能被移位或壓縮，無多普勒信號。質(zhì)，能被移位或壓縮，無多普勒信號。 滑膜增厚（滑膜增厚（SHSH）：）：低回聲物質(zhì)，但不能被移位和低回聲物質(zhì)，但不能被移位和幾乎不被壓縮，可出現(xiàn)多普勒信號。幾乎不被壓縮，可出現(xiàn)多普勒信號。 滑膜血供（滑膜血供（SVSV）：）：關(guān)節(jié)囊內(nèi)感興

2、趣區(qū)的能量多普勒關(guān)節(jié)囊內(nèi)感興趣區(qū)的能量多普勒血流像素。血流像素。 滑膜炎的超聲要素，與關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)檢查有很高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率。v骨侵蝕：骨侵蝕：關(guān)節(jié)內(nèi)骨表面的連續(xù)中斷，且在2個垂直平面可見。敏感性：CRUSCT。v腱鞘炎（肌腱滑膜炎）：腱鞘炎（肌腱滑膜炎）：腱鞘內(nèi)，2個垂直平面均可見的環(huán)繞肌腱的低回聲或無回聲增厚組織，伴或不伴鞘內(nèi)積液和多普勒信號。敏感性MRI。v肌腱端?。杭‰於瞬。旱突芈暎▎适д＠w維結(jié)構(gòu)）和/或骨連接處增厚的肌腱或韌帶，在2個垂直平面可見，可伴多普勒信號和/或骨質(zhì)改變（腱端骨疣、侵蝕、不規(guī)則）。v軟骨喪失（關(guān)節(jié)間隙狹窄）：軟骨喪失（關(guān)節(jié)間隙狹窄）：未能正式定義。直

3、接測量MCP、PIP的軟骨厚度與CR發(fā)現(xiàn)的間隙狹窄有較好相關(guān)性。超聲結(jié)果的定量化v半定量是目前的主流指標(biāo)：OMERACTv滑膜增厚（滑膜增厚（SH)SH)指數(shù)：指數(shù)：v 0 ：無增厚, v 1 ；少量增厚滑膜填充在關(guān)節(jié)周邊骨夾角處，但其鼓肚未超過骨頂點(diǎn)的連線；v 2：增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點(diǎn)連線，但沒有沿骨干延伸； v 3：增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點(diǎn)連線，且至少沿一側(cè)骨干延伸?；ぱ┲笖?shù)（滑膜血供指數(shù)（PDPD）v 0 ：無信號； v 1 ：少于1/3的滑膜組織有信號；v 2 ：1/3 到 2/3 的滑膜組織有信號； v 3：至少2/3 的滑膜組織有信號。v 0：無信號；v 1：1-5 個關(guān)節(jié)

4、內(nèi)信號點(diǎn)；v 2 ：6-11 關(guān)節(jié)內(nèi)信號點(diǎn)；v 3 ：至少12個關(guān)節(jié)內(nèi)信號點(diǎn)。骨侵蝕的超聲檢骨侵蝕的超聲檢查查相關(guān)系數(shù)：相關(guān)系數(shù)：0.460.46（p p0.0001)0.0001)假陰性：假陰性： 9.9%9.9%（2mm)2mm)假陽性：假陽性： 28.6%28.6%（血管骨通路，骨贅）（血管骨通路，骨贅）RARA年病程年病程5 5年，左年，左3 MCP3 MCP多關(guān)節(jié)腫痛多關(guān)節(jié)腫痛5 5月，左肩關(guān)節(jié)月，左肩關(guān)節(jié)超聲檢測的可靠性Nature Review/Rheumatology 2011;7RA診斷中的超聲價(jià)值Parameter Group 1 Group 2Total no. of p

5、atients (female:male) 72 (50:22) 165 (97:68)Mean age standard deviation (SD)(years) 54.0815.43 56.6917.90Total no. of regions scanned 81 183Hands 39 (48.1%) 95 (51.9%)Shoulder 6 (19.7%) 28 (15.3%)Ankle 14 (17.3%) 18 (9.8%)Others 12 (14.8%) 42 (22.9%)CategoriesA 47 (65.2%) 130 (78.7%)B 8 (11.1%) 23 (

6、13.9%)C 17 (23.6%) 12 (7.2%)Group 1: A-MSUS helped in confirming clinical diagnosis, B-MSUS helped in changing the clinical diagnosis, C-MSUS of no additional help over clinical evaluationGroup 2: A-MSUS helped in disease assessment, B-MSUS helped in detecting co-existing musculoskeletal problems, C

7、 revision of existing diagnosis based on MSUSMod Rheumatol (2009) 19:53565858例超早期關(guān)節(jié)炎患者例超早期關(guān)節(jié)炎患者Final diagnostic group by 1987 criteriaVERAVENRAResolvingN2913161987 ACR criteria, n (%)12（41） 00USGS 1987 ACR criteria, n (%)16（55） 3（23）1（6）2010 ACR/EULAR criteria, n (%)24（83） 2（15）0USGS 2010 ACR/EULAR

8、criteria, n (%)27（93） 5（18）2（13）CE： Monarthritis1（3）6（46）8（55） Oligoarthritis (25 joints)10（34） 6（46）7（44） Polyarthritis (5 joints)18（62） 1（8）1（6）USGS： Monarthritis01（8）0 Oligoarthritis 1（3）2（17）11（69） Polyarthritis 28（97） 10（77）5（31）Ann Rheum Dis 2011;70:500507 PIP MCP wrist elbow shoulder knee ank

9、le MTP% InvolvementVERA clinicalVERA ultrasound100080*US對血清學(xué)陽性關(guān)節(jié)痛發(fā)展成關(guān)節(jié)炎的前瞻預(yù)測 v192例抗CPA和/或RF陽性的關(guān)節(jié)痛患者，進(jìn)入基線時(shí)無關(guān)節(jié)炎v11個月內(nèi)45例（23%）發(fā)展成關(guān)節(jié)炎v每個患者平均檢查了8個關(guān)節(jié)，主要是MCP、PIP、腕關(guān)節(jié)早期炎性關(guān)節(jié)炎診斷流程結(jié)論：結(jié)論：USUS對血清陰性早期關(guān)對血清陰性早期關(guān)節(jié)炎診斷有重要價(jià)值節(jié)炎診斷有重要價(jià)值v在早期、亞臨床表現(xiàn)期、滑膜炎/腱鞘炎模糊時(shí)能確定關(guān)節(jié)炎癥。vACR/EULAR 2010 RA分類標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)炎癥數(shù)，US有助于提高診斷率（10%）。v未分化多關(guān)節(jié)痛患者

10、中，US鑒別RA的敏感性、特異性、陽性似然率分別達(dá)到92.3%、91.7%和11。 Modern Rheumatology,2009;19(5):502-6RA疾病預(yù)后的超聲預(yù)測v19例接受DMARDs治療的RA，190個關(guān)節(jié)（MCP、PIP）；v25例接受Adalimumab/Tocilizumab 治療的RA，250個關(guān)節(jié)；v結(jié)果：結(jié)果：定量化的定量化的PDSPDS滑膜血供指數(shù)從基線滑膜血供指數(shù)從基線到第到第8 8周的變化（周的變化（70%70%為有應(yīng)答），能很為有應(yīng)答），能很好地預(yù)測第好地預(yù)測第2020周周X X平片顯示的骨質(zhì)破壞進(jìn)平片顯示的骨質(zhì)破壞進(jìn)展（呈反比）。展（呈反比）。Arth

11、ritis Care Res. 2010 May;62(5)Arthritis Care Res. 2011 Sep;63(9)基線特征與1年后MRI侵蝕進(jìn)展的相關(guān)性RARA疾病活動度的超聲監(jiān)測疾病活動度的超聲監(jiān)測107107例例RARA患者，檢測優(yōu)勢手患者，檢測優(yōu)勢手8 8個關(guān)節(jié)（個關(guān)節(jié)（2-5MCP2-5MCP，橈掌，尺掌，橈尺，掌內(nèi)關(guān)節(jié)），橈掌，尺掌，橈尺，掌內(nèi)關(guān)節(jié)）全關(guān)節(jié)掃描與RA活動度2020例例RARA接受接受AdalimumabAdalimumab治療，治療，7878個關(guān)節(jié)全掃描個關(guān)節(jié)全掃描結(jié)論：結(jié)論： 全關(guān)節(jié)掃描結(jié)果與疾病活動度相關(guān)，能更敏感反映治療效果的變化全關(guān)節(jié)掃描結(jié)果與疾

12、病活動度相關(guān)，能更敏感反映治療效果的變化不同關(guān)節(jié)掃描數(shù)的相關(guān)性joint scoresjoint scoresJoints, tendons and bursae includedJoints, tendons and bursae included7-joint score7-joint score臨床優(yōu)勢側(cè)：臨床優(yōu)勢側(cè)：腕，腕，MCP2MCP2和和3 3，PIP2PIP2和和3 3，MTP2MTP2和和5 5；手腕的背側(cè)、尺側(cè)和手掌的腱鞘，手腕的背側(cè)、尺側(cè)和手掌的腱鞘，2 2和和3 3手指屈肌腱手指屈肌腱鞘，鞘，2 2和和3 3手指背側(cè)肌腱周圍炎；手指背側(cè)肌腱周圍炎；12-joint sc

13、ore12-joint score雙側(cè)檢查：雙側(cè)檢查：肘，腕，肘，腕，MCP2MCP2和和3 3，膝和踝，膝和踝；踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的肌腱鞘；踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的肌腱鞘；28-joint score28-joint score雙側(cè)檢查：雙側(cè)檢查：肩（盂），肘，腕，肩（盂），肘，腕，MCP1MCP1至至5 5，PIP1PIP1至至5 5，膝；，膝；44-joint score44-joint score雙側(cè)檢查：雙側(cè)檢查：肩（盂），肘，腕，肩（盂），肘，腕，MCP1MCP1到到5 5，PIP1PIP1至至5 5，髖，膝，髖，膝，踝關(guān)節(jié)，跗中，踝關(guān)節(jié)，跗中，MTP1MTP1至至5 5；二頭肌肌腱鞘，手

14、腕的伸肌和屈肌肌腱鞘，踝關(guān)節(jié)二頭肌肌腱鞘，手腕的伸肌和屈肌肌腱鞘，踝關(guān)節(jié)的屈肌腱鞘的屈肌腱鞘，三角肌滑囊三角肌滑囊 結(jié)論：結(jié)論：減少的關(guān)節(jié)掃描數(shù)與全關(guān)節(jié)掃描結(jié)果有高度相關(guān)性減少的關(guān)節(jié)掃描數(shù)與全關(guān)節(jié)掃描結(jié)果有高度相關(guān)性RA臨床緩解期的超聲表現(xiàn)v67例處于臨床緩解期的RA患者（DAS282.6；SDAI3.3），檢查44個關(guān)節(jié)超聲v結(jié)果：結(jié)果：v滑膜增厚：滑膜增厚： 見于87.8% 的DAS28 2.6 患者 81.8% 的SDAI 3.3患者 滑膜滑膜PDPD信號：信號：見于46.3%的DAS28 2.6 患者 36.4%的SDAI 3.3患者Arthritis Care Res . 2012

15、Oct 8.128128例持續(xù)緩解例持續(xù)緩解6 6個月的個月的RARA患者，檢測優(yōu)勢手患者，檢測優(yōu)勢手2-5MCP2-5MCP、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)RARA治療后，治療后，DAS28 2.3DAS28 2.3分，分，JTJT：0 0；JSJS：0 0v62例活動期RA，DAS28和SDAI評價(jià)疾病活動度；v加入超聲評估（GS和PD）后，病情處于高度活動的患者數(shù)：vDAS28DAS28：增加67.8%vSDAISDAI：增加32.3%Arthritis Care Res . 2012 Dec 4對早期和長病程RA緩解后復(fù)發(fā)的預(yù)測 維持緩解（66例） 復(fù)發(fā)（28例） PD指數(shù)： 1.12.3 3.13.

16、4 SH指數(shù): 2.62.8 5.23.5PD()復(fù)發(fā)率：20%PD()復(fù)發(fā)率：47.1% P=0.00912個月后，28例患者病情復(fù)發(fā)（DAS1.6），vRemission：vClinical remission: DAS28/SDAI? ACR?vImage remission: vX-rayvMRIvUS: US remissionvPD-/SH-PD+/SH- PD-/SH+ PD-/SH-RA治療結(jié)果的超聲評估生物制劑治療舉例生物制劑治療舉例 治療前治療前2 2周后周后治療前治療前 1 1周后周后 治療前治療前1 1天后天后2次類克治療后，臨床明顯改善，但次類克治療后，臨床明顯改善，

17、但US仍活動仍活動達(dá)標(biāo)治療中的超聲價(jià)值v以超聲為目標(biāo)的以超聲為目標(biāo)的RARA治療（治療（TURATURA）：）：v8個國家參加的國際小組正在進(jìn)行2個TCT研究v以PD為導(dǎo)向決定DMARDs藥的應(yīng)用是否能改善RA的治療結(jié)局？v最小的有臨床意義的超聲改變？RA臨床處理中的關(guān)節(jié)影像應(yīng)用EULAR建議 Table 1 Recommendations, SOR and level of evidenceTable 1 Recommendations, SOR and level of evidenceRecommendationRecommendation* *SOR, mean VAS SOR, me

18、an VAS 0 010 (95% CI)10 (95% CI)Level of Level of evidenceevidence1 1 未能確診時(shí)，在臨床標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，未能確診時(shí)，在臨床標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，CRCR、超聲或、超聲或MRIMRI可可提高提高RARA的的確診率確診率9.19.1（8.6-9.68.6-9.6）2 2 超聲或超聲或MRIMRI發(fā)現(xiàn)的炎癥可用于發(fā)現(xiàn)的炎癥可用于預(yù)測未分化的炎性關(guān)節(jié)炎預(yù)測未分化的炎性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到進(jìn)展到臨床臨床RARA7.97.9（6.7-9.06.7-9.0）3 3 超聲和超聲和MRIMRI在檢測關(guān)節(jié)炎癥方面優(yōu)于臨床檢查，這些技術(shù)能更在檢測關(guān)節(jié)炎癥方面優(yōu)于臨床檢

19、查，這些技術(shù)能更準(zhǔn)確地評估準(zhǔn)確地評估炎癥炎癥8.78.7（7.8-9.77.8-9.7）4 4 X X線檢查應(yīng)作為手和足損傷初始線檢查應(yīng)作為手和足損傷初始影像技術(shù)。但如果常規(guī)影像技術(shù)。但如果常規(guī)X X光片未光片未出現(xiàn)損壞，應(yīng)考慮超聲和出現(xiàn)損壞，應(yīng)考慮超聲和/ /或或MRIMRI檢查疾病早期損害（特別是早期檢查疾病早期損害（特別是早期RARA）9.09.0（8.4-9.68.4-9.6）5 5 MRI MRI骨水腫在早期骨水腫在早期RARA是一個強(qiáng)有力的可獨(dú)立預(yù)測隨后放射學(xué)進(jìn)是一個強(qiáng)有力的可獨(dú)立預(yù)測隨后放射學(xué)進(jìn)展的指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)。展的指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)。MRIMRI或超聲檢測的關(guān)節(jié)炎癥（滑膜炎）與或

20、超聲檢測的關(guān)節(jié)炎癥（滑膜炎）與常規(guī)常規(guī)X X光片光片、MRIMRI或超聲檢查出的關(guān)節(jié)損傷或超聲檢查出的關(guān)節(jié)損傷一樣，可用于一樣，可用于預(yù)測預(yù)測進(jìn)一進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損傷步的關(guān)節(jié)損傷8.48.4（7.7-9.27.7-9.2）6 6 影像顯示的炎癥與疾病活動的臨床特征相比，更能影像顯示的炎癥與疾病活動的臨床特征相比，更能準(zhǔn)確預(yù)測準(zhǔn)確預(yù)測治療治療應(yīng)答應(yīng)答；影像可用于預(yù)測治療應(yīng)答影像可用于預(yù)測治療應(yīng)答7.87.8（6.7-8.86.7-8.8）-7 7 鑒于鑒于MRIMRI和超聲比臨床檢查提高了炎癥的檢測，它們可有效的和超聲比臨床檢查提高了炎癥的檢測，它們可有效的監(jiān)測疾病活動性監(jiān)測疾病活動性8.38.3（

21、7.4-9.17.4-9.1）8 8 通常使用手和通常使用手和足的足的X X光片定期評估關(guān)節(jié)損傷，現(xiàn)應(yīng)考慮光片定期評估關(guān)節(jié)損傷，現(xiàn)應(yīng)考慮MRIMRI（或超聲）對關(guān)節(jié)損害改變更敏感，并可以用來或超聲）對關(guān)節(jié)損害改變更敏感，并可以用來監(jiān)測疾病的進(jìn)展監(jiān)測疾病的進(jìn)展7.87.8（6.8-8.96.8-8.9）9 9 在臨床懷疑有在臨床懷疑有頸錐受累的患者，應(yīng)進(jìn)行頸椎屈曲和直立側(cè)位頸錐受累的患者，應(yīng)進(jìn)行頸椎屈曲和直立側(cè)位片監(jiān)視其功能的不穩(wěn)定性。當(dāng)片監(jiān)視其功能的不穩(wěn)定性。當(dāng)X X光片出現(xiàn)陽性結(jié)果或出現(xiàn)特定的光片出現(xiàn)陽性結(jié)果或出現(xiàn)特定的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)進(jìn)行MRIMRI9.49.4（8.9-9.88.9-9.8）1010 MRI MRI和超聲和超聲可檢測到預(yù)測后續(xù)關(guān)節(jié)損傷的炎癥，甚至在臨床可檢測到預(yù)測后續(xù)關(guān)節(jié)損傷的炎癥，甚至在臨床緩解期，仍可以用來緩解期，仍可以用來評估持續(xù)的炎癥評