1、會計(jì)學(xué)1NCCN成人癌痛指南解讀成人癌痛指南解讀第一頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。疼痛的定義和癌痛管理原則(PAIN-1)統(tǒng)一的篩查和評估(PAIN-2)阿片不耐受患者的疼痛管理(PAIN-3)阿片不耐受患者起始短效阿片類藥物(PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛管理(PAIN-5)阿片耐受患者的后續(xù)的疼痛管理和治療(PAIN-6)持續(xù)護(hù)理(PAIN-7)疼痛強(qiáng)度等級(PAIN-A)操作相關(guān)的疼痛和焦慮(PAIN-B)疼痛的綜合評估(PAIN-C)癌痛綜合征的其他干預(yù)措施(PAIN-D)阿片類使用原則、處方、滴定和維持(PAIN-E)阿片類不良反應(yīng)的處理(PAIN-F)神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥

2、物(PAIN-G)社會心理支持(PAIN-H)患者和家庭教育(PAIN-I)綜合性干預(yù)措施(PAIN-J)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚) (PAIN-K)疼痛管理的?？谱稍?PAIN-L)干預(yù)策略(PAIN-M)NCCN成人癌痛指南更新總結(jié)PAIN A-M臨床實(shí)踐及注意點(diǎn)PAIN 1-7原則、管理、目標(biāo)與臨床相關(guān)的細(xì)節(jié)輔助用藥和干預(yù)措施第1頁/共36頁第二頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022第2頁/共36頁第三頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/20221.列舉了疼痛管理的原則；2.注意到了一系列患者管理中面臨的復(fù)雜決策第3頁/共36頁第四頁，編輯于星

3、期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022疼痛定義:疼痛是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：腫瘤引起；因治療癌癥引起；或其他因素引起。更新第4頁/共36頁第五頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/20222012新增2013修改第5頁/共36頁第六頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的早期姑息治療第6頁/共36頁第七頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/2

4、3/2022圖1 與基線比，12周時(shí)，兩治療組TOL均數(shù)變化情況均數(shù)變化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理早期姑息護(hù)理得分-2.32.34.6P=0.04活生質(zhì)量：早期姑息治療組優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組圖2 12周時(shí)情緒評估結(jié)果P=0.01P=0.66P=0.04患者情緒癥狀（%）標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組早期姑息護(hù)理組38%16%30%25%17%4%抑郁狀況：早期姑息治療組低于標(biāo)準(zhǔn)治療組Jennifer S, et al. New Engl J Med 2010;363:733-42.第7頁/共36頁第八頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022圖3 研究組的KaplanMeier生存分析患者生存率（%）月份標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理早期姑息護(hù)理

5、早期姑息治療可以延長非小細(xì)胞肺癌患者生存期超過2個(gè)月第8頁/共36頁第九頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022未使用過阿片類藥物 (Opioid Nave): 包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受；阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類

6、藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。第9頁/共36頁第十頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng),僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅诺剿屑墑e疼痛（For ALL levels of pain）；PAIN-3未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理第10頁/共36頁第十一頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物同時(shí)處方NSAID可能增加化療的不良反應(yīng)（特別是抗血管生成藥物），如血液（血小板減

7、少、凝血?。⒛I臟、肝臟和心血管系統(tǒng)毒性PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-1第11頁/共36頁第十二頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。腎毒性高危人群 年齡60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物胃腸道毒性高危人群 年齡60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物心血管毒性高危人群 心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；高危人群可選擇“萘普生”

8、和“布洛芬”PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-2第12頁/共36頁第十三頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者FDA正在評估對乙酰氨基酚的每日最大使用劑量，并已經(jīng)考慮長期使用的每日最大劑量限定在3g/天或更少。考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需慎用或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-3第13頁/共36頁第十四頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。 在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)

9、告； 最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況； 嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡 2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告框警告，且在警告部分加強(qiáng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部

10、、嘴或喉腫脹、呼吸困嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）難、痛癢、皮疹）的警示 第14頁/共36頁第十五頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。第15頁/共36頁第十六頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022第16頁/共36頁第十七頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。爆發(fā)痛：目前沒有被廣為接受的定義、分類系統(tǒng)或任何確實(shí)可靠的評價(jià)手段；報(bào)道的發(fā)生率范圍在19-95%爆發(fā)痛：現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的發(fā)作性疼痛Episodic pain not controlled with existing pain regimen2013新增PAIN-C 1 of 3首次明確爆發(fā)

11、痛的定義第17頁/共36頁第十八頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端無法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incident pain）：疼痛由特殊活動或事件引發(fā)PAIN-E 3 of 10爆發(fā)痛的分類及對治療方案選擇的影響事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥或按時(shí)給藥不能在藥物峰濃度或劑量間期末端減輕患者疼痛可增加緩釋藥阿片類藥物

12、劑量第18頁/共36頁第十九頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。PAIN-E 4of 10&PAIN E 5of10NCCN對于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。曲馬多為弱阿片受體激動劑，有一些去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發(fā)生，推薦降低每日最大用藥劑量。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如

13、嗎啡。第19頁/共36頁第二十頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。 對影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)或極端的壓力可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌PAIN-E 7of10 芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng)第20頁/共36頁第二十一頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。當(dāng)阿片類藥物被用于治療癌痛時(shí)，成癮性是一個(gè)很少見的問題 ，除非在癌痛之前就已經(jīng)存在成癮問題 有處方史、違禁藥物史或者酒精依賴/藥物濫用史的患者，將會明顯增加鎮(zhèn)痛藥誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)（見PAIN-L） 有阿片類藥物使用/濫用史的患者，更有可能發(fā)生耐藥，這將需

14、要更高的劑量來優(yōu)化疼痛的控制（見PAIN-L）PAIN-I 1of2 阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量第21頁/共36頁第二十二頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022新增3個(gè)評估量表SOAPP-RORTCOMM PAIN-C 2 of 3& PAIN-E 1of 10藥物濫用或誤用的風(fēng)險(xiǎn)評估第22頁/共36頁第二十三頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。n阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量n藥物濫用或誤用的風(fēng)險(xiǎn)評估第23頁/共36頁第二十四頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。4/23/2022第24頁/共36頁第二十五頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。便秘

15、：單獨(dú)使用軟便劑（多庫酯）對水分充足的病人可能不能提供幫助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 口服，每天4次；長期使用會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運(yùn)動障礙），特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過3個(gè)月 惡心： 預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小時(shí)。長期使用這些藥物會引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中。新增：考慮奧氮平，特別是對于腸梗阻PAIN-F 1of3 阿片類藥物副作用管理-1第25頁/共36頁第二十六頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。呼吸抑制：心肺儲備功能較

16、差的患者更為敏感；高碳酸血癥發(fā)生于缺氧之前；如果出現(xiàn)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，出現(xiàn)急性精神狀態(tài)改變，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑；新增：如果逆轉(zhuǎn)一個(gè)半衰期長的阿片類藥物（如美沙酮）或者阿片類引起的持續(xù)性鎮(zhèn)靜，建議輸注納洛酮。新增：在逆轉(zhuǎn)過程中，由于阿片類藥物被代謝，需要嚴(yán)密監(jiān)視疼痛再度發(fā)生的情況，這也要求小心地給予額外阿片類藥物。譫妄： 考慮起始使用氟哌啶醇滴定，0.5-2mg 口服 或者 每4-6小時(shí)靜脈注射；或者奧氮平， 2.5-5mg PO 或者6-8小時(shí)舌下含服；或者利培酮，每天1-2次。由于這些藥物半衰期很長，長期使用時(shí)有必要減小劑量PAIN-F 2of3 阿片類藥物

17、副作用管理-2第26頁/共36頁第二十七頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。鎮(zhèn)靜： 在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時(shí)間由1周更改為超過2-3天。 如果病人因?yàn)樘弁纯刂魄闆r差而影響睡眠，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會發(fā)生病人2-3天的“補(bǔ)睡。因此，可能很難區(qū)分出究竟是過度疲勞引起的嗜睡還是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜。如果是與疲勞有關(guān)，雖然需要一些努力，但病人會逐漸被完全喚醒PAIN-F 3of3 阿片類藥物副作用管理-3第27頁/共36頁第二十八頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分?？挂钟羲幒涂贵@厥藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛第一篇發(fā)

18、表的回顧輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述PAIN-G 2of2癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療-1第28頁/共36頁第二十九頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。 這是第一篇發(fā)表的回顧輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述；局限：1.由于入組RCT研究設(shè)計(jì)，以及證據(jù)級別不同，沒有做meta分析和致混淆因素分析；2.除了加巴噴丁，目前沒有試驗(yàn)涉及例如普瑞巴林、去甲替林、度洛西汀等藥物（非癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛常用），故無法對這些藥物對于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的療效做出評價(jià)；3.每個(gè)試驗(yàn)使用的是不同的阿片類藥物和劑量，無法評估特定的輔助藥物在與特定阿片藥物連用時(shí)，其的療效強(qiáng)弱第29頁/共36頁第三十頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。 在三項(xiàng)研究中，干預(yù)組和對照組相比，疼痛強(qiáng)度相同或者更好，但干預(yù)組對阿片藥物的需求和不良反應(yīng)的報(bào)告都有所減少 輔助用藥，對于癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理痛作用，明顯弱于非癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛 綜述的一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是：輔助用藥療效在4-8天內(nèi)顯現(xiàn)，之后即使增加劑量，療效不再增加； 建議對大部分的患者，輔助用藥低劑量起始，一周內(nèi)觀察其療效，如果無效，不增加不良反應(yīng)的前提下，增加劑量，或更換藥物第30頁/共36頁第三十一頁，編輯于星期六：二十一點(diǎn) 十二分。PAIN-G 2of2癌