1、 曙光醫(yī)院寶山分院曙光醫(yī)院寶山分院 中醫(yī)教研室中醫(yī)教研室 許勇許勇 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 2016- 2016-1212- -1919 泰國中醫(yī)班泰國中醫(yī)班中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件 目錄目錄u痰飲概述u病因病機u診斷與鑒別u辯證要點u治則治法u分型論治u預(yù)后與調(diào)護u小結(jié)u復(fù)習(xí)思考題u醫(yī)案討論 學(xué)習(xí)目的與要求學(xué)習(xí)目的與要求 本篇學(xué)習(xí)重點是：痰飲概念、病因、病位、病性、病機關(guān)鍵、病機轉(zhuǎn)化規(guī)律、辨證要點、治療原則。 要求： 1掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。 2熟悉飲證的診斷、辨證要點、治療原則。 3了解飲證的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點。 一.概

2、述（一）概念 飲證是指三焦氣化失常，體內(nèi)水液運化輸布失常，停留于某些部位的一類病癥。 根據(jù)水飲停積的部位可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。 因飲邪留而不去，伏而不出，又稱為留飲、伏飲。此外，尚有“淡飲”“流飲”之稱。 內(nèi)經(jīng)有“飲”、“飲積”之說素問經(jīng)脈別論曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯?jīng)文論述了正常的水液代謝。認為脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢而發(fā)停飲，為后世對痰飲的認識奠定了理論基礎(chǔ)。 概述概述源流源流 傷寒雜病論 漢張仲景金匱要略始載“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱

3、。狹義痰飲，則是指飲停胃腸之證。記載了大小青龍湯、五苓散、澤瀉湯、芩桂術(shù)甘湯、腎氣丸等方劑，并提出“溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。 概述概述源流源流 唐朝孫思邈千金要方痰飲有“五飲”之說： “夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致。”概述概述源流源流 宋朝嚴(yán)用和提出“氣滯”可以生痰飲。 濟生方痰飲論治中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關(guān)系來論述本病的病機，明確闡明了指出氣道閉塞，水飲停膈而成痰飲。概述概述源流源流 明代楊仁齋所著仁齋直指方首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。 清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的

4、經(jīng)驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。概述概述源流源流 西醫(yī)學(xué)中的滲出性胸膜炎、心包積液、腹腔積液、心源性水腫、腎源性水腫、慢性阻塞性肺疾病伴心力衰竭等疾病，出現(xiàn)本病臨床特征者，可參照本篇辨證施治概述概述痰飲范疇痰飲范疇 （一）病因（一）病因 感受寒濕感受寒濕飲停肺脾飲停肺脾 飲食不節(jié)飲食不節(jié)脾胃受損脾胃受損久病勞欲久病勞欲脾腎陽虛脾腎陽虛 肺不布津肺不布津脾失健運脾失健運腎失蒸化腎失蒸化水液停聚不化水液停聚不化二二. .病因病機病因病機 病因：感受寒濕，飲停肺脾病因：感受寒濕，飲停肺脾 寒主收引，濕性重著粘滯，寒濕之邪最易傷人陽氣，冒雨涉水，氣候寒冷或久居濕地，導(dǎo)致寒濕之邪內(nèi)

5、侵，陽氣受損，水津停布而為飲。 素問至真要大論篇云：“太陰之勝獨勝濕氣內(nèi)郁，飲發(fā)于中”。病因病機病因病機 病因：飲食不節(jié)，脾胃受損病因：飲食不節(jié)，脾胃受損脾主運化，胃主受納，若恣食生冷或暴飲過量冷水，脾胃功能受損，脾胃運化功能失職，水濕聚而為飲。金匱要略痰飲咳嗽病云：“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下?！比彘T事親飲當(dāng)去水溫補轉(zhuǎn)劇論，謂“因隆暑津液焦涸，喜飲寒水，本欲止渴，乘快過多，逸而不動，亦為留飲”。病因病機病因病機 病因：久病勞欲，脾腎陽虛病因：久病勞欲，脾腎陽虛思慮勞倦太過傷脾，房勞不節(jié)，久病體弱損傷腎陽，脾腎陽虛，水液失于運輸，停留于體內(nèi)而成飲。醫(yī)學(xué)入門痰云：“陽虛腎寒，不

6、能收攝邪水，冷痰溢上。”儒門事親飲當(dāng)去水溫補轉(zhuǎn)劇論謂：“人因勞役而來，乘困飲水，脾胃力衰”，導(dǎo)致水停為飲。病因病機病因病機 病機：三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。病機：三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。 三焦氣化失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。三焦氣化失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。 病因病機病因病機（二）病機（二）病機 病機：肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰病機：肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。飲形成的基礎(chǔ)。 三臟之中，脾運失司，首當(dāng)其沖。三臟之中，脾運失司，首當(dāng)其沖。中陽素虛，臟氣中陽素虛，臟氣不足不足，實是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。實是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

7、病因病機病因病機 本病的病理性質(zhì)，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。 飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。 病因病機病因病機 三三. .診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷 1.痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2.懸飲：胸脅飽滿 咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下. 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷 3.溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體 4.支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

8、（二）鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1.懸飲與胸痹 2.溢飲與水腫風(fēng)水證診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 四四. .辯證要點辯證要點（一）辨標(biāo)本主次（一）辨標(biāo)本主次 本證以陽虛陰盛，本虛標(biāo)實為特點。脾肺腎陽氣虧虛，不本證以陽虛陰盛，本虛標(biāo)實為特點。脾肺腎陽氣虧虛，不能運化水濕為本，水飲留聚為標(biāo)。臨證以辨標(biāo)本虛實確立攻補能運化水濕為本，水飲留聚為標(biāo)。臨證以辨標(biāo)本虛實確立攻補原則。初病飲盛以實為主，久病正虛，飲微以虛為主。原則。初病飲盛以實為主，久病正虛，飲微以虛為主。（二）辨兼夾轉(zhuǎn)化（二）辨兼夾轉(zhuǎn)化 飲為陰邪，寒證居多，亦有飲邪郁久化熱者；初起多兼夾飲為陰邪，寒證居多，亦有飲邪郁久化熱者；初起

9、多兼夾表邪；亦有飲積不化，氣機升降受阻而兼夾氣滯者。表邪；亦有飲積不化，氣機升降受阻而兼夾氣滯者。 （三）辨證結(jié)合輔助檢查（三）辨證結(jié)合輔助檢查懸飲、支飲：血常規(guī)、血沉、胸部懸飲、支飲：血常規(guī)、血沉、胸部X X光片及胸水光片及胸水B B超超，必要時胸穿檢查對滲出液、漏出液進行鑒別；，必要時胸穿檢查對滲出液、漏出液進行鑒別；痰飲：胃腸鋇透、胃鏡、腹部痰飲：胃腸鋇透、胃鏡、腹部B B超及幽門螺桿菌檢超及幽門螺桿菌檢查；查；溢飲：查尿常規(guī)、腎功及腎臟溢飲：查尿常規(guī)、腎功及腎臟B B超；若有胸水伴呼超；若有胸水伴呼吸困難，頸靜脈怒張，肢腫應(yīng)查心臟彩超、心電、吸困難，頸靜脈怒張，肢腫應(yīng)查心臟彩超、心電、

10、有助于對心力衰竭的診斷。有助于對心力衰竭的診斷。辯證要點辯證要點 飲為陰邪，治療以溫陽化飲為基本治療原則。飲為陰邪，治療以溫陽化飲為基本治療原則。（一）（一） 病痰飲者溫藥和之病痰飲者溫藥和之金匱要略金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治痰飲咳嗽病脈證并治篇提出：篇提出：“病痰病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之飲者，當(dāng)以溫藥和之?！蔽逦? .治則治法治則治法 治療原則治療原則 （二）急則治其標(biāo)，攻逐利水（二）急則治其標(biāo)，攻逐利水飲為陰邪當(dāng)以溫藥為治療飲證的準(zhǔn)則，但當(dāng)飲已成飲為陰邪當(dāng)以溫藥為治療飲證的準(zhǔn)則，但當(dāng)飲已成形，飲邪偏盛，其證屬實，在表發(fā)汗，在里攻逐形，飲邪偏盛，其證屬實，在表發(fā)汗，在里攻逐、分利，當(dāng)立即逐去飲

11、邪，不致邪戀傷正而成虛、分利，當(dāng)立即逐去飲邪，不致邪戀傷正而成虛實夾雜難治之癥，待飲邪被逐去后再審證求因，實夾雜難治之癥，待飲邪被逐去后再審證求因，以治其本。以治其本?！?治則治法治則治法 （三）緩則治其本，培土治水（三）緩則治其本，培土治水飲邪已去，本病主要病變?yōu)槠⑻摬贿\，積液為飲，飲邪已去，本病主要病變?yōu)槠⑻摬贿\，積液為飲，因此健脾為治本之法。凡病飲邪已去或伏而未盡因此健脾為治本之法。凡病飲邪已去或伏而未盡，正氣已虛，疾病進入緩沖期或恢復(fù)期，此階段，正氣已虛，疾病進入緩沖期或恢復(fù)期，此階段應(yīng)以扶正為主，防止飲邪引起疾病復(fù)發(fā)，正所謂應(yīng)以扶正為主，防止飲邪引起疾病復(fù)發(fā)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可

12、干正氣存內(nèi)，邪不可干” 治則治法治則治法 治則治法治則治法 治法治法 遣方施治則根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處遣方施治則根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處理。如：理。如： 水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)； 陽微氣衰者，宜溫陽以治本；陽微氣衰者，宜溫陽以治本； 在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水； 正虛者補之；邪實者攻之；正虛者補之；邪實者攻之； 如屬邪實正虛，則當(dāng)消補兼施；如屬邪實正虛，則當(dāng)消補兼施； 飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。 ( (一一) ) 痰飲痰飲1脾陽虛弱主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，

13、脘腹喜 溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲 飲水，兼證：頭暈?zāi)垦＃募職舛蹋成?，大便或溏，形體 逐漸消瘦，舌脈：舌苔白滑，脈弦細而滑。六六. .分型論治分型論治 1.脾陽虛弱證 證機概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。 治法：溫脾化飲。 代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。分型論治分型論治痰飲痰飲 1.脾陽虛弱證 方 解：前方苓桂術(shù)甘湯溫脾陽、利水飲，用于胸脅支滿，目眩、氣短，藥用桂枝、甘草，通陽化氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕；后方小半夏加茯苓湯和胃降逆，用于水停心下，脘痞、嘔吐、眩悸。方取半夏、生姜，和胃降逆，茯苓健脾利水。分型論治分型論治痰飲痰飲 1.脾陽虛弱證 常用藥物：桂枝、生姜

14、、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏。 臨床加減：臨床加減：若眩暈、小便不利，加豬苓、澤瀉以滲濕升清；若飲困脾陽，脘部冷痛，泛酸，吐涎沫，酌情配干姜、吳萸、川椒、肉桂等溫中和胃；若胸滿、心下痞，加瓜蔞、薤白寬胸化痰理氣。若心下堅滿疼痛，加枳實行氣開結(jié)。分型論治分型論治痰飲痰飲 2飲留胃腸證主證：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利 心下續(xù)堅滿，兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘， 口舌干燥，舌脈：舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。 分型論治分型論治痰飲痰飲 2飲留胃腸證 證機概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。 治法：攻下逐飲。 代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。 分型論治分型論治痰飲痰飲 2.飲留腸胃證

15、 方 解：前方甘遂半夏湯攻守兼施，因勢利導(dǎo)，用于水飲在胃。方用甘遂、半夏開結(jié)降逆，逐飲，以甘遂、甘草相反之性來增強逐飲之力；佐白芍、白蜂蜜甘酸緩中，以防傷正。后方己椒藶黃丸苦辛宣泄，前后分消，瀉熱逐飲，用于水飲在腸，飲熱互結(jié)之癥。藥用大黃、葶藶，攻堅決壅，逐水從大便而出；防己、椒目利尿使飲邪從小便而出，而致飲熱從前后分消。分型論治分型論治痰飲痰飲 2.飲留腸胃證 常用藥：甘遂、半夏、大黃、葶藶子、防己、椒目.臨床加減：臨床加減：若心下堅而滿者，加陳皮、厚樸行氣散飲；心下痛，加木香理氣止痛；下利腹?jié)M而反復(fù)發(fā)作者，正氣已傷，加干姜、黃芪、白術(shù)溫脾益氣。分型論治分型論治痰飲痰飲 （二）懸飲二）懸飲

16、1邪犯胸肺主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛， 呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重。兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰， 心下痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黃；脈象：脈弦數(shù)。 分型論治分型論治懸飲懸飲 （二）懸飲二）懸飲 1邪犯胸肺證機概要：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。治法：和解少陽，宣利樞機。方藥：柴枳半夏湯。分型論治分型論治懸飲懸飲 （二）懸飲二）懸飲 1邪犯胸肺方解： 柴枳半夏湯和解少陽，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽，痰熱內(nèi)阻之證。 柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡(luò)。 分型論治分型論治懸飲懸飲 1 1邪犯胸肺邪犯胸肺 常用藥：柴胡、黃芩、半

17、夏、瓜蔞皮、枳殼、 桔梗、旋覆花臨床加減： （1）脅肋疼痛較甚加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡(luò)止痛； （2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱化痰、開郁散結(jié)。分型論治分型論治懸飲懸飲 1 1邪犯胸肺邪犯胸肺臨床加減： （3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。 （4）痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮。分型論治分型論治懸飲懸飲 2飲停胸脅主 癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè) 胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一 側(cè)，呼吸困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時胸痛加重。舌 脈：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩；脈 象：脈沉弦或弦滑。

18、分型論治分型論治懸飲懸飲 2飲停胸脅證機概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治 法：攻逐水飲。方 藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。 分型論治分型論治懸飲懸飲 2飲停胸脅方 解： 十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停、正盛邪實之證。若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯。 前方十棗湯中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，故共研細末，每日予13克，以大棗煎湯送服，根據(jù)藥后吐瀉次數(shù)，酌情增減用量。 后方葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。 分型論治分型論治懸飲懸飲 2 2飲停胸脅飲停胸脅 常用藥物：甘遂、大戟、

19、芫花、牽牛子、葶藶子、 車前子、瓜蔞子、椒目、澤瀉、茯苓等。臨床加減：臨床加減： （1）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去芫花、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實者。 分型論治分型論治懸飲懸飲 2 2飲停胸脅飲停胸脅臨床加減：臨床加減： （2）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞?（3）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、白術(shù)、茯苓等健脾通陽化飲。 （4）若見絡(luò)氣不和之候，可同時配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。分型論治分型論治懸飲懸飲 三方比較三方比較 葶

20、藶子、大棗葶藶子、大棗 十棗湯十棗湯 甘遂、大戟、芫花、大棗甘遂、大戟、芫花、大棗 控涎丹控涎丹 甘遂、大戟、白芥子甘遂、大戟、白芥子 使用注意：使用注意：如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服增，一般連服3-53-5日，必要時停二三日再服。必須注意顧護胃氣，日，必要時停二三日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。瀉肺降氣化痰瀉肺降氣化痰葶藶大棗瀉肺湯葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲攻逐水飲分型論治分型論治懸飲懸飲 3絡(luò)氣不和主 癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼

21、痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳 嗽，甚則遷延日久不已，入夜、天陰時更為 明顯。舌 脈：舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈 象：脈弦。分型論治分型論治懸飲懸飲 3絡(luò)氣不和證機概要：飲邪久郁，氣機不利， 絡(luò)脈痹阻。治 法：理氣和絡(luò)。方 藥：香附旋覆花湯。分型論治分型論治懸飲懸飲 3絡(luò)氣不和方 解： 本方疏肝理氣，降逆化痰。 方中香附、旋覆花理氣解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、薏仁理氣化痰。分型論治分型論治懸飲懸飲 3絡(luò)氣不和常用藥物：香附、旋覆花理氣解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、薏仁理 臨床加減：（1）痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹；（2）久痛人絡(luò)，痛勢如刺者，加桃仁、

22、紅花、乳香、沒藥、郁金、元胡以行氣活血和絡(luò)；（3）飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。分型論治分型論治懸飲懸飲 4陰虛內(nèi)熱主 癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心 煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌 脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈 象：脈細數(shù)。分型論治分型論治懸飲懸飲 4陰虛內(nèi)熱證機概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。治 法：滋陰清熱。方 藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。分型論治分型論治懸飲懸飲 4陰虛內(nèi)熱方 解： 沙參麥冬湯清熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風(fēng)達邪。 瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺

23、熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。分型論治分型論治懸飲懸飲 4 4陰虛內(nèi)熱陰虛內(nèi)熱 常用藥物：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、桑白皮、地骨皮、甘草、粳米。臨床加減： （1）潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱； （2）虛熱灼津為痰，咳嗽咳痰難解，加百部、川貝母；分型論治分型論治懸飲懸飲 4 4陰虛內(nèi)熱陰虛內(nèi)熱臨床加減： （3）痰阻氣滯，胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木； （4）口干咽燥甚者，加知母、葛根； （5）飲邪未盡者，加牡蠣、澤瀉、葶藶子利水化飲； （6）兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，

24、酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。分型論治分型論治懸飲懸飲 ( (三三) )溢飲溢飲表寒里飲證主證：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒， 無汗兼證：或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不干舌脈：苔白，脈弦緊。分型論治分型論治溢飲溢飲 表寒里飲證 證機概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留， 泛流肢體。 治法：發(fā)表化飲。 代表方：小青龍湯加減。 分型論治分型論治溢飲溢飲 表寒里飲證 方 解：本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。分型論治分型論治溢飲溢飲 表寒里飲證表寒里飲證 常用藥

25、：麻黃、桂枝、干姜、細辛、半夏、茯苓等臨床加減：臨床加減： （1）若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內(nèi)熱。 （2）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；分型論治分型論治溢飲溢飲 表寒里飲證表寒里飲證臨床加減：臨床加減：（3 3）水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、）水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；（4 4）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。葶藶子宣肺利氣。 分型論治分型論治溢飲溢飲 ( (四四) )支飲支飲1.

26、寒飲伏肺主 癥：咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。兼次證：面浮跗腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，遇 寒即發(fā)，兼見寒熱，背痛，身痛等。舌 象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；脈 象：脈弦緊。分型論治分型論治支飲支飲 ( (四四) )支飲支飲1.寒飲伏肺證機概要：寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。治法：溫肺化飲。方藥：小青龍湯。分型論治分型論治支飲支飲 ( (四四) )支飲支飲1.寒飲伏肺方 解： 小青龍湯有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲之證。 方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。 分型論治分型論治支飲支飲 1.1.寒飲伏肺寒飲伏肺常用藥：桂枝

27、、麻黃、干姜、細辛、半夏、五味子等臨床加減：臨床加減： （1）若痰多清稀、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。 （2）表證已解無寒熱、身痛，動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯湯，不宜再用麻黃、桂枝表散。分型論治分型論治支飲支飲 1.1.寒飲伏肺寒飲伏肺臨床加減：臨床加減： （3）若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。 （4）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，面色黧黑，煩渴，脈沉緊，或經(jīng)吐下而不愈，當(dāng)行水散結(jié)、補虛清熱，用木防己湯。分型論治分型論治支飲支飲 1.1.寒飲伏肺寒飲伏肺臨床加減：臨床加減： （5）若喘息痰涌、便

28、秘，加大黃、芒硝、葶藶子以通腑降氣豁痰。 （6）飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。分型論治分型論治支飲支飲 2脾腎陽虛主證：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣 怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神 疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不 利，足跗浮腫，兼證：或吐涎沫而頭目昏眩，舌脈：舌體胖大，質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細而滑分型論治分型論治支飲支飲 2脾腎陽虛 證機概要：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。 治法：溫脾補腎，以化水飲。 代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。 分型論治分型論治支飲支飲 2脾腎陽虛 方解：二方均能溫陽化飲，但金匱腎氣丸補腎，苓桂術(shù)甘湯溫脾，主治各異。兩方合用

29、，溫補脾腎，以化水飲，用于喘促，氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。 分型論治分型論治支飲支飲 2脾腎陽虛 常用藥：桂枝、附子、黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘草、蘇子、干姜、沉香、補骨脂、山萸肉等。臨床加減：臨床加減： （1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中； （2）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓皮，重用茯苓、澤瀉以利水濕； （3）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾 實之候，可用五苓散化氣行水。分型論治分型論治支飲支飲 （一）預(yù)后（一）預(yù)后 （1）懸飲、溢飲，病程短者，一般預(yù)后好；（2）支飲、痰飲，體質(zhì)較差，治療后大多能緩解；（3）四飲，凡正氣衰者，難治；（4）痰

30、飲病，凡水飲凌心、射肺，癥見心悸喘息，呼吸急促，不能平臥，脈數(shù)急或促代或極微弱，伴大汗淋漓，四肢厥冷，為危急重癥，難治。七.預(yù)后與調(diào)護 （二）轉(zhuǎn)歸（二）轉(zhuǎn)歸 飲證轉(zhuǎn)歸，主要為脾病及肺，脾病及腎，肺病及腎。 若腎氣虧虛，不能化氣行水，飲邪凌心射肺則可轉(zhuǎn)為心悸，喘證； 飲邪留伏胸肺，若驅(qū)邪不盡，則變成窠臼； 病窠遇新感，即易引動伏飲，則病情纏綿難愈。 病至后期，變證叢生，脾腎陽氣耗竭，則病重難愈。七.預(yù)后與調(diào)護 （三）調(diào)護（三）調(diào)護 （1 1）防寒保暖，預(yù)防感冒。）防寒保暖，預(yù)防感冒。 （1 1）飲食清淡，勿暴飲暴實，勿過食肥甘厚味；）飲食清淡，勿暴飲暴實，勿過食肥甘厚味； （3 3）居住條件要保

31、持干燥；）居住條件要保持干燥；預(yù)后與調(diào)護 （三）調(diào)護（三）調(diào)護 （4 4）戒煙，限酒；）戒煙，限酒； （5 5）適度勞動，）適度勞動，加強鍛煉，增強體質(zhì)；加強鍛煉，增強體質(zhì)； （6 6）脾腎陽虛、寒飲伏肺者：忌食酸奶、冰激凌）脾腎陽虛、寒飲伏肺者：忌食酸奶、冰激凌等冰凍食品，冬天忌水果，女生平常不穿高腰、露等冰凍食品，冬天忌水果，女生平常不穿高腰、露肩、露大腿、低胸等服裝，避免寒邪加重痰飲。肩、露大腿、低胸等服裝，避免寒邪加重痰飲。預(yù)后與調(diào)護 1.1.痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而成的痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而成的一類病證。一類病證。 2.2.痰飲的病機主要為中陽素虛，

32、復(fù)加外感寒濕，或為痰飲的病機主要為中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成。 八八. .小結(jié)小結(jié) 3.3.辨證應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在腸胃，懸飲辨證應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在腸胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實的特點，分清標(biāo)本虛實的主次。抓住體虛邪實的特點，分清標(biāo)本虛實的主次。 4.4.治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中虛標(biāo)實，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健發(fā)汗、利水、