1、會計學1FFR基本理論及臨床意義基本理論及臨床意義什么是第1頁/共42頁冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve, FFR)。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。什么是FFR？1第2頁/共42頁FFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標。FFR的定義:指存在狹窄病變時，血管的最大血流量 比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

2、什么是FFR？2Pijls and De Bruyne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000第3頁/共42頁FRACTIONAL FLOW RESERVE:FFR (Fractional Flow Reserve)基于以下兩個概念兩個概念： 不是靜息時的血流，而是能夠負擔的最大充血狀態(tài)（運動負荷）下的血流 在最大充血狀態(tài)下（藥物或最大運動負荷），到心肌的血流量和心肌灌注壓成正比 第4頁/共42頁FFR = Fractional Flow ReserveFFRmyo = 存在病變時血管的最大血流量正常狀態(tài)下血管的最大血流量_什么是F

3、FR？3第5頁/共42頁FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通過對狹窄病變置放支架，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。我們是通過測量壓力，從而測量血流量。什么是FFR？4第6頁/共42頁什么是FFR？5FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa第7頁/共42頁Pa100Pd 100Pv0Pa 100Pd 70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒張的

4、情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。 這就是FFR的確切定義：冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值。最大血管舒張什么是FFR？6第8頁/共42頁-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR什么是FFR？7第9頁/共42頁在最大血管擴張的情況下：冠脈流量 壓力 adPP-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR=myoFFR什么是FFR？8第10頁/共42頁1=PP=FFRadmyo=1PP=FFRadmyoNormal FFR = 1.0Pa PdPd = Pa100100什么是FFR？9第11頁/共42頁Pa P

5、dPd Pa100701PP=FFRadmyo什么是FFR？10第12頁/共42頁是否具有臨床意義？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant1.00.800.750什么是

6、FFR？11第13頁/共42頁是否行介入治療？最佳的藥物治療最佳的藥物治療PCI / 血運重建血運重建1.00.800.750加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；結合其他的指標及臨床情況，綜合判斷；什么是FFR？12第14頁/共42頁 心外膜下血管狹窄的嚴重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 可誘導心肌缺血FFR解釋了以下的相互關系：什么是FFR？13第15頁/共42頁10060FFR = 0.60Large perfusion areaFFR = 0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面積的大小什么是FFR？14第16頁/共42頁Normal myoc

7、ardiumScar tissueNormalmyocardiumFFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-灌注面積的大小什么是FFR？15第17頁/共42頁FFR = 0.70PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面積的大小什么是FFR？16第18頁/共42頁FFR = 0.85PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面積的大小什么是FFR？17第19頁/共42頁什么是FFR？18FFR = Fractional Flow Reservein the p

8、resence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa第20頁/共42頁二、為什么FFR的意義第21頁/共42頁Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。Normal Abnormal Average Annual Hard Events(Death or MI) in 12000 PatientsIskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%為什么FFR？1第22頁/共42頁在考慮對狹窄病變施行血運重建之

9、前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.為什么FFR？2第23頁/共42頁54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angin

10、a, occluded distal LCx.48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影術：二維的，形態(tài)學的方法。以上哪一個或兩個都會誘發(fā)心肌缺血？中度狹窄如何處理？為什么FFR？3第24頁/共42頁為什么在冠脈介入治療中結合測量FFR? 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。圖像形態(tài)學方法沒有考

11、慮側枝循環(huán)或心肌異常的情況。為什么FFR？6第25頁/共42頁結論：結論：在冠脈中度狹窄的患者中，F(xiàn)FR是一個非常有用的指標，用于評價狹窄病變的功能學意義，確定冠脈血運重建的必要性。所有FFR數(shù)值低于 0.75的患者(共21個) 都有可誘導的心肌缺血，其他FFR數(shù)值大于0.75的患者 (24個患者中的21個）87.5%，絕大多數(shù)心肌缺血是可逆的。Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08為什么FFR？9第26頁/共42頁背景：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行P

12、CI的恰當性。方法：325個有中度狹窄的患者。分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。DEFFERDEFFER研究五年隨訪研究五年隨訪- -針對單根血管針對單根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.為什么FFR？10第27頁/共42頁

13、Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年隨訪結果：為什么FFR？11第28頁/共42頁0123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival (%)78.872.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PC Performance Group64.4FFR 0.75 PCI Reference GroupThe risk of “non-significant” stenoses to cause deathor AMI is 1 % per year Pij

14、ls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511 DEFFER 研究五年隨訪結果：為什么FFR？12第29頁/共42頁在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。FFR 0.75 介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。DEFFER研究為什么FFR？13第30頁/共42頁FAME研究研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding

15、 percutaneous coronary intervention”2009.1.15日發(fā)表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手術的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，F(xiàn)FR血流儲備分數(shù)的日常測量是否可以改善結果。方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR70%70%：僅憑造影會有：僅憑

16、造影會有20%20%的沒有缺血的病人的沒有缺血的病人被過度治療被過度治療Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME StudyFractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010第34頁/共42頁為什么FFR？15在造影認為的在造影認為的3支病變支病變中，經(jīng)中，經(jīng)FFR測量測量 14% 是是 3-VD 43% 是是 2-VD 34% 是是 1-VD 9% 是是 0-VD

17、第35頁/共42頁37第36頁/共42頁38I A = FFR is generally accepted as valuable; strong evidence exists to support its use.第37頁/共42頁39For the treating physician, the new guidelines mean that he should measure FFR before making a decision to perform PCI or send the patient to surgery, in patients who come to the cath lab without a prior functional test and with a stenosis(es) 50-90% by angiography.This is regardless of whether the patient has single-vessel disease, multives