1、心房顫動的規(guī)范化治療（完整版）心房顫動（房顫）是臨床最常見的快速心律失常之一，其導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件、心功能不全等嚴(yán)重不良后果，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量。房顫的規(guī)范化治療至關(guān)重要。本文結(jié)合2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS»及中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會發(fā)表的心房顫動：目前的認識和治療建議-2018及近期房顫領(lǐng)域的研究進展，就心房顫動的規(guī)范化治療進行概述，旨在為臨床工作提供一定的參考。1 .房顫的非

2、藥物治療1.1 電復(fù)律伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的房顫，不論房顫時間、類型首選直流電同步電復(fù)律。電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，患者需鎮(zhèn)靜或麻醉。非血流動力學(xué)障礙，房顫持續(xù)時間不明或超過48小時，目前仍推薦復(fù)律前抗凝治療3周，復(fù)律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。如果經(jīng)食道超聲（TEE）檢查排除左心房血栓，可進行即刻電復(fù)律。如果TEE檢查確診血栓，應(yīng)再抗凝進行治療3至4周，復(fù)查TEE確定血栓消失后再行電復(fù)律。若仍存在血栓，不建議電復(fù)律治療。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定需緊急復(fù)律的房顫患者，不應(yīng)因啟動抗凝而延誤復(fù)律時間。如無禁忌證，應(yīng)盡早應(yīng)用肝素或低分子肝素或NOAC,同時進行復(fù)律治療。建議I類：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的

3、房顫患者（證據(jù)級別B）;有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫患者（證據(jù)級別B）預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（證據(jù)級別C）0na類：電復(fù)律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復(fù)律成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（證據(jù)級別B）o1.2 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（RFCA）應(yīng)在經(jīng)過充分培訓(xùn)、有經(jīng)驗的中心進行房顫射頻消融，維持竇性心律的效果優(yōu)于抗心律失常藥物。左心房/左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌證?；颊吣挲g、左心房大小、房顫類型、房顫持續(xù)時間、有無二尖瓣反流及其程度、有無基礎(chǔ)心血管疾病及其嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗等因素均是可影響導(dǎo)管消融的效果。左心房直徑55mm、心房肌纖維化、房顫持續(xù)時間過長和伴有明確器質(zhì)

4、性心臟病而未完全糾正者，是導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響因素。建議I類：癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種I類或田類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級別A）ona類：反復(fù)發(fā)作、癥狀性陣發(fā)性房顫患者，使用I類或田類抗心律失常藥物之前，導(dǎo)管消融可作為一線治療（證據(jù)級別B）o癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受者，導(dǎo)管消融可作為合理選擇（證據(jù)級別B）o癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險及療效后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（證據(jù)級別C）。伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡大于75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后可考

5、慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險及療效（證據(jù)級別B）o伴有快慢綜合征的房顫患者，導(dǎo)管消融可為合理治療選擇（證據(jù)級別B）o對于職業(yè)運動員，考慮到藥物治療對運動水平的影響，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（證據(jù)級別C）0nb類：對于癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險及療效后，均可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級別C）o對于一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險及療效后，均可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級別C）田類：存在抗凝藥物治療禁忌的房顫患者選擇導(dǎo)管消融(證據(jù)級別C)01.3 冷凍球囊消融(CBA)冷凍球囊消融是房顫消融的一種新治療方法，其原理是通過液態(tài)制冷

6、劑的吸熱蒸發(fā)帶走組織熱量，從而使待消融的心肌細胞壞死，達到治療效果。國內(nèi)外已有不少研究證實CBA在治療房顫上不劣于甚至優(yōu)于RFCA,在安全性上亦不劣于甚至優(yōu)于RFCAo冷凍球囊消融技術(shù)較射頻消融具有易于操作、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但由于冷凍球囊針對肺靜脈解剖設(shè)計，主要用于肺靜脈電隔離，不適用于非肺靜脈起源的觸發(fā)病灶。由于持續(xù)性發(fā)顫發(fā)生機制相對復(fù)雜，冷凍球囊對持續(xù)性房顫的治療效果有限，目前主要適用于陣發(fā)性房顫。建議I類：經(jīng)冷凍球囊消融可用于陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離(證據(jù)級別B),1.4 左心耳封堵口服抗凝藥是目前預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法。然而，在非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitami

7、nKantagonistoralanticogulants,NOAC)時代，仍然有相當(dāng)比例有抗凝適應(yīng)證的房顫患者未服用口服抗凝藥或依從性不佳。經(jīng)皮左心耳封堵作為預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的策略之一，無疑是這些患者預(yù)防栓塞的重要補充手段。匯總分析關(guān)于左心耳封堵的ProtectAF和PREVAIL兩個臨床研究的長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵較華法林可明顯減少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手術(shù)相關(guān)的大出血，止匕外，左心耳封堵對致殘性/致死性腦卒中的預(yù)防作用更為突出，與華法林相比，左心耳封堵可使該類嚴(yán)重腦卒中事件減少55%o但左心耳封堵術(shù)操作相對復(fù)雜，高度依賴術(shù)者經(jīng)驗，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如

8、心包填塞、圍術(shù)期栓塞及殘余漏等也需要引起足夠的重視。建議na類：對于CHA2DS2-VASC評分）2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED評分）3,可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（證據(jù)級別B）o1.5 房顫外科手術(shù)及雜交手術(shù)治療房顫的外科術(shù)式包括左心房隔離術(shù)、走廊手術(shù)、心房橫斷術(shù)及迷宮I、n、田、iv型手術(shù)等，其中迷宮手術(shù)療效最為確切。迷宮田型手術(shù)通過“切和縫”技術(shù)徹底阻斷電傳導(dǎo)，并可毀損某些位于心外膜的房顫局灶，療效確切，5年的成功率在95%以上，為目前房顫治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、技術(shù)

9、困難，未能得到臨床廣泛應(yīng)用。其后迷宮IV型手術(shù)用能量消融代替了“切和縫”技術(shù)，使得手術(shù)創(chuàng)傷減小、操作簡化。同時隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)也逐漸微創(chuàng)化，由開胸切口演變?yōu)槲?chuàng)切口，從需要體外循環(huán)進展為在非體外循環(huán)心臟不停跳下進行消融。近年來，房顫內(nèi)外科聯(lián)合的雜交手術(shù)逐漸興起。此種術(shù)式的優(yōu)勢是能夠通過微創(chuàng)手術(shù)最大程度地毀損與持續(xù)性房顫相關(guān)的心外膜重要結(jié)構(gòu)，進行完整且確切的肺靜脈隔離，消融Marshall韌帶、心房脂肪墊及自主神經(jīng)節(jié)，并切除左心耳。目前多數(shù)指南認為：導(dǎo)管消融失敗是進行雜交消融的適應(yīng)證。左心房顯著增大的長程持續(xù)性房顫是雜交手術(shù)的另一項重要適應(yīng)證。建議I類：癥狀性房顫患者在接受其他心臟手

10、術(shù)（切開或不切開心房）時,應(yīng)同期接受房顫外科手術(shù)治療（證據(jù)級別B）ona類：導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長程持續(xù)性房顫左心房內(nèi)徑45mm者可以選擇微創(chuàng)外科房顫消融（證據(jù)級別B）。nb類：導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長程持續(xù)性房顫患者可以選擇雜交手術(shù)（證據(jù)級別C）;房顫外科手術(shù)同期應(yīng)切除或閉合左心耳（證據(jù)級別B）;對于左心房顯著擴張、體表心電圖f波振幅低或者病程較長的長程持續(xù)性房顫，結(jié)合患者意愿，可以首次消融即進行微創(chuàng)m類：對于陣發(fā)性房顫直接行微創(chuàng)外科消融或者雜交手術(shù)。2藥物治療2.1 心室率控制心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，通?？擅黠@改善房顫相關(guān)癥狀。

11、心室率控制的藥物選擇需考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進行綜合判斷。血流動力學(xué)穩(wěn)定的快心室率房顫患者，可選擇口服藥物控制心室率。心室率控制的常用藥物有：B受體阻滯劑、非二氫叱噬類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）、洋地黃及某些抗心律失常藥物（例如胺碘酮）。建議I類：口服B受體阻滯劑、非二氫叱噬類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫？）或地高辛可用于LVEF20%的房顫患者心室率控制（證據(jù)級別B）;口服B受體阻滯劑或地高辛可用于LVEF<40%的房顫患者心室率控制（證據(jù)級別B）;推薦靜脈使用B受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫叱噬類鈣離子拮抗劑（維拉

12、帕米、地爾硫？）用于急癥但不伴有預(yù)激綜合征房顫患者的心室率控制。若血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可直接同步電復(fù)律（證據(jù)級別B）ona類：寬松心室率控制（靜息心率<110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標(biāo)（證據(jù)級別B）;當(dāng)單一藥物未能達到心室率控制目標(biāo)時，可考慮聯(lián)合藥物治療（證據(jù)級別B）;對于預(yù)激合并房顫、妊娠合并房顫，節(jié)律控制而不是室率控制應(yīng)作為首選管理方法（證據(jù)級別C）;對于心室率快速、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率（證據(jù)級別B）onb類：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制

13、心室率；在其他藥物治療無效或禁忌的情況下，可考慮口服胺碘酮用于心室率控制（證據(jù)級別C）0田類：對于永久性房顫患者，抗心律失常藥物常規(guī)用于心室率控制。2.2 節(jié)律控制節(jié)律控制和心室率控制是房顫治療的兩項基本措施。目前所有比較節(jié)律控制和心室率控制的臨床試驗均未發(fā)現(xiàn)兩者在主要心血管事件和死亡率上存在差別。目前用于房顫復(fù)律的主要藥物是Ic類（氟卡尼、普羅帕酮）和田類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥物。選擇藥物時需考慮患者是否有基礎(chǔ)疾病、藥物作用特點和安全性及治療成本等因素。復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險，復(fù)律前需確認心房內(nèi)是否有血栓，并應(yīng)依據(jù)房顫持續(xù)時間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓委?。藥物?fù)律可使約

14、50%新發(fā)房顫患者轉(zhuǎn)為竇性心律。無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、多非力特、維納卡蘭復(fù)律。上述藥物無效或出現(xiàn)不良作用時，可選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮。器質(zhì)性心臟病的房顫患者應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)病選用藥物。中等程度器質(zhì)性心臟病患者可以選擇靜脈伊布利特、維納卡蘭。維納卡蘭可用于輕度心衰的患者（心功能I或n級），包括缺血性心臟病患者，但需除外低血壓或嚴(yán)重主動脈瓣狹窄。上述方法無效可選用胺碘酮。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病房顫患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。建議I類：無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼、普羅帕酮作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)級別A）;缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘

15、酮作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)級別A）ona類：無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)級別B）;近期發(fā)作的房顫且無明顯結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病患者，經(jīng)安全性評價后，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（“口袋藥”方法）用于患者自我復(fù)律（證據(jù)級別B）nb類：維納卡蘭用于伴有輕度心衰（心功能I級或n級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉(zhuǎn)律（證據(jù)級別B）田類：地高辛和索他洛爾用于藥物復(fù)律（證據(jù)級別A）;院外應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、丙叱胺進行藥物復(fù)律（證據(jù)級別B）;多非利特在院外使用（證據(jù)級別B）o3.2.3抗凝治療房顫導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量

16、，預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。非瓣膜病房顫的抗凝治療藥物中，除了傳統(tǒng)的藥物華法林，NOAC的療效和治療地位已被充分認可。研究證實，NOAC（達比加群酯和利伐沙班）在減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林，甚至優(yōu)于華法林；大出血不多于華法林（達比加群酯和利伐沙班），或少于華法林（達比加群酯和阿哌沙班）。所有NOAC顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林。因此，預(yù)防非瓣膜病房顫患者卒中可選用華法林或NOAC，但優(yōu)先推薦NOAC0NOAC在瓣膜病房顫患者的證據(jù)不足，目前仍推薦選用華法林。建議I類：所有房顫患者應(yīng)使用CHA2DS2-VASC積分進行血栓栓塞危險評估（證據(jù)級別A）;CH

17、A2DS2-VASC評分）2的男性或3的女性房顫患者應(yīng)長期接受抗凝治療（證據(jù)級別A）;抗凝藥物選擇中，如無NOAC禁忌，可首選NOAC,也可選用華法林（證據(jù)級別A）;應(yīng)用華法林抗凝時，應(yīng)密切監(jiān)測INR,并盡可能使INR在2.03.0的時間（TTR）維持在較高水平（證據(jù)級別A）;中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術(shù)后房顫患者應(yīng)選用華法林抗凝，INR維持在2.0至3.0（證據(jù)級別B）;不同類型房顫的抗凝治療原則一樣（證據(jù)級別B）;房撲的抗凝治療原則與房顫相同（證據(jù)級別C）;應(yīng)定期對房顫患者抗凝治療的必要性進行評估（證據(jù)級別C）0na類：所有抗凝治療的房顫患者，應(yīng)進行出血危險因素評估，識別和糾正可逆的出

18、血危險因素（證據(jù)級別B）;一般情況下，對于依從性較好的CHA2DS2-VASC1分的男性和2分的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療（證據(jù)級別B）onb類：應(yīng)用華法林抗凝治療的房顫患者，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，如沒有禁忌證（機械瓣）可改用NOAC（證據(jù)級別A）oB）；田類：抗凝藥與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用可增加房顫患者出血風(fēng)險，如沒有其他應(yīng)用抗血小板藥物的適應(yīng)證，應(yīng)避免兩者聯(lián)用（證據(jù)級別CHA2DS2-VASc0分的男性和1分的女性房顫患者，應(yīng)使用抗凝或抗血小板藥物預(yù)防卒中（證據(jù)級別B）;單獨抗血小板藥物用于預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件（證據(jù)級別A）;中度以上二尖瓣狹窄（證據(jù)級別C）及機械瓣置換術(shù)后房顫患者（證據(jù)級別B）應(yīng)使用NOAC預(yù)防血栓栓塞事件。2.4上游治療積極預(yù)防和治療房顫的危險因素可有效減少房顫發(fā)生，部分人群可通過長期服用相關(guān)藥物延緩心臟形態(tài)和功能重構(gòu)，預(yù)防或減少房顫發(fā)生，這種預(yù)防性治療稱為房顫的上游治療。一級預(yù)防包括高血壓