特種設(shè)備事故調(diào)查基本方法_第1頁
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文檔簡介

1、第一部分:事故調(diào)查工作要求一、現(xiàn)場情況了解一、現(xiàn)場情況了解 導(dǎo)則導(dǎo)則第第2121條規(guī)定了,進行現(xiàn)場調(diào)查工作時,調(diào)查組條規(guī)定了,進行現(xiàn)場調(diào)查工作時,調(diào)查組可以要求事故發(fā)生及其相關(guān)單位提供的可以要求事故發(fā)生及其相關(guān)單位提供的1313類與事故相關(guān)的類與事故相關(guān)的資料。資料。 導(dǎo)則導(dǎo)則第第2222條:現(xiàn)場情況了解的主要內(nèi)容。條:現(xiàn)場情況了解的主要內(nèi)容。 現(xiàn)場情況了解是開展事故調(diào)查的前提條件,把握要點:現(xiàn)場情況了解是開展事故調(diào)查的前提條件,把握要點: 一是了解情況掌握第一手資料,包括現(xiàn)場狀況和有關(guān)一是了解情況掌握第一手資料,包括現(xiàn)場狀況和有關(guān)資料;資料; 二是注意現(xiàn)場安全,防止發(fā)生二次事故;二是注意現(xiàn)場

2、安全,防止發(fā)生二次事故; 三是了解和初步確定詢問對象;三是了解和初步確定詢問對象; 四是做好現(xiàn)場證據(jù)的保全。四是做好現(xiàn)場證據(jù)的保全。二、現(xiàn)場詢問二、現(xiàn)場詢問導(dǎo)則導(dǎo)則第第2323條:詢問的程序和要求條:詢問的程序和要求。 (一)詢問的一般程序(一)詢問的一般程序 所謂詢問就是向有關(guān)當(dāng)事人調(diào)查了解事故相關(guān)情況,所謂詢問就是向有關(guān)當(dāng)事人調(diào)查了解事故相關(guān)情況,以及取得相關(guān)筆錄的簡稱。它是指事故調(diào)查人員為了查明以及取得相關(guān)筆錄的簡稱。它是指事故調(diào)查人員為了查明事故情況和其他有關(guān)問題,收集言證,以言語形式對事故事故情況和其他有關(guān)問題,收集言證,以言語形式對事故有關(guān)的當(dāng)事人進行詢問和記錄的一種法定的事故調(diào)查

3、措施有關(guān)的當(dāng)事人進行詢問和記錄的一種法定的事故調(diào)查措施,是事故調(diào)查工作的主要方法。,是事故調(diào)查工作的主要方法。1 1、根據(jù)掌握的初步狀況,確定和落實調(diào)查的區(qū)域、對象、根據(jù)掌握的初步狀況,確定和落實調(diào)查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。、問題和詢問順序。2 2、通過有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)、群眾,了解被調(diào)查對象的基本情、通過有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)、群眾,了解被調(diào)查對象的基本情況,研究確定詢問的方式方法。況,研究確定詢問的方式方法。3 3、詢問的主體,應(yīng)是事故調(diào)查組成員,其他任何機關(guān)、詢問的主體,應(yīng)是事故調(diào)查組成員,其他任何機關(guān)、單位和個人都無權(quán)行使。單位和個人都無權(quán)行使。4 4、詢問的對象,應(yīng)是與事故有關(guān)的人員,包括與事

4、故有、詢問的對象,應(yīng)是與事故有關(guān)的人員,包括與事故有直接聯(lián)系的人員,如:事故現(xiàn)場的作業(yè)者、指揮人員等;直接聯(lián)系的人員,如:事故現(xiàn)場的作業(yè)者、指揮人員等;與事故有關(guān)聯(lián)的人員,如:管理人員、維修人員、設(shè)備生與事故有關(guān)聯(lián)的人員,如:管理人員、維修人員、設(shè)備生產(chǎn)(設(shè)計、制造、安裝、改造、充裝等)人員、檢驗人員產(chǎn)(設(shè)計、制造、安裝、改造、充裝等)人員、檢驗人員、監(jiān)管人員;其他相關(guān)人員,如:事故發(fā)生在場旁觀人員、監(jiān)管人員;其他相關(guān)人員,如:事故發(fā)生在場旁觀人員、事故應(yīng)急救援人員等。、事故應(yīng)急救援人員等。5 5、按程序向有關(guān)當(dāng)事人的詢問。主要內(nèi)容包括:事故發(fā)、按程序向有關(guān)當(dāng)事人的詢問。主要內(nèi)容包括:事故發(fā)生

5、順序、現(xiàn)場目擊狀況等情況、現(xiàn)場人員情況、設(shè)備運行生順序、現(xiàn)場目擊狀況等情況、現(xiàn)場人員情況、設(shè)備運行參數(shù)情況、異常變化情況以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況。參數(shù)情況、異常變化情況以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況。6 6、詢問時必須、詢問時必須2 2名(或以上)調(diào)查人員進行,事先應(yīng)做好名(或以上)調(diào)查人員進行,事先應(yīng)做好主詢、輔詢和記錄工作分工。詢問前,調(diào)查人員應(yīng)向被詢主詢、輔詢和記錄工作分工。詢問前,調(diào)查人員應(yīng)向被詢問人告知,被詢問人應(yīng)提供有關(guān)情況的義務(wù),并對其提供問人告知,被詢問人應(yīng)提供有關(guān)情況的義務(wù),并對其提供情況的真實性負(fù)法律責(zé)任。詢問過程中,應(yīng)做好相應(yīng)筆錄情況的真實性負(fù)法律責(zé)任。詢問過程中,應(yīng)做好相

6、應(yīng)筆錄。詢問結(jié)束時,其筆錄經(jīng)被詢問人逐頁核對并簽字確認(rèn)。詢問結(jié)束時,其筆錄經(jīng)被詢問人逐頁核對并簽字確認(rèn)。(二)詢問把握的原則(二)詢問把握的原則1 1、“依法、有據(jù)、有理、有利、有依法、有據(jù)、有理、有利、有節(jié)節(jié)”的原則。的原則。2 2、權(quán)利告知原則,事故調(diào)查人員在、權(quán)利告知原則,事故調(diào)查人員在正式詢問之前,應(yīng)告知其依法享有正式詢問之前,應(yīng)告知其依法享有的各項權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù),包括如的各項權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù),包括如實回答提問,不得作偽證的的義務(wù)實回答提問,不得作偽證的的義務(wù)和對無關(guān)問題拒絕回答的權(quán)利。和對無關(guān)問題拒絕回答的權(quán)利。3 3、重證據(jù)、重調(diào)查研究,不輕信言、重證據(jù)、重調(diào)查研究,不輕信言證。

7、按照證據(jù)效力原則,物證大于證。按照證據(jù)效力原則,物證大于書證,書證大于言證。書證,書證大于言證。 一般而言,言證有三個特點:第一般而言,言證有三個特點:第一,被詢問人反映事故真實情況,一,被詢問人反映事故真實情況,經(jīng)查證屬實,可以作為事故調(diào)查的經(jīng)查證屬實,可以作為事故調(diào)查的直接證據(jù);第二,虛假言證會影響直接證據(jù);第二,虛假言證會影響調(diào)查人員的判斷,甚至誤導(dǎo)事故調(diào)調(diào)查人員的判斷,甚至誤導(dǎo)事故調(diào)查方向;第三,言證容易反復(fù),隨查方向;第三,言證容易反復(fù),隨時可能翻供。時可能翻供。三、現(xiàn)場勘察三、現(xiàn)場勘察導(dǎo)則導(dǎo)則第第2424條:現(xiàn)場勘察的條:現(xiàn)場勘察的5 5項主要內(nèi)容。項主要內(nèi)容。事故現(xiàn)場勘察應(yīng)周密檢

8、查和觀察,盡可能收集第一手資料事故現(xiàn)場勘察應(yīng)周密檢查和觀察,盡可能收集第一手資料 ,舉承壓類特種設(shè)備為例:,舉承壓類特種設(shè)備為例:(一)現(xiàn)場環(huán)境勘察(一)現(xiàn)場環(huán)境勘察 1 1、檢查事故設(shè)備的破壞情況,周圍有關(guān)設(shè)備、設(shè)施、檢查事故設(shè)備的破壞情況,周圍有關(guān)設(shè)備、設(shè)施及建筑物損壞情況,包括地坪損壞情況,室頂、墻壁厚度及建筑物損壞情況,包括地坪損壞情況,室頂、墻壁厚度及其破壞情況,與爆炸中心的距離以及門窗損壞情況。依及其破壞情況,與爆炸中心的距離以及門窗損壞情況。依據(jù)事故特種設(shè)備的殘骸、爆破形狀、周圍建筑物損壞、玻據(jù)事故特種設(shè)備的殘骸、爆破形狀、周圍建筑物損壞、玻璃窗破壞情況,可以估算爆炸威力,分析化

9、學(xué)爆炸還是物璃窗破壞情況,可以估算爆炸威力,分析化學(xué)爆炸還是物理爆炸,為下一步分析事故原因、測算事故損失和估算爆理爆炸,為下一步分析事故原因、測算事故損失和估算爆炸能量提供依據(jù)。炸能量提供依據(jù)。 2 2、對事故特種設(shè)備的有關(guān)安全附件、安全保護裝置、對事故特種設(shè)備的有關(guān)安全附件、安全保護裝置、安全連鎖裝置進行檢查,包括其事故發(fā)生時形態(tài)、相關(guān)零安全連鎖裝置進行檢查,包括其事故發(fā)生時形態(tài)、相關(guān)零部件的位置。部件的位置。 3 3、對與事故有關(guān)聯(lián)的現(xiàn)場記錄,包括文字記錄、自動、對與事故有關(guān)聯(lián)的現(xiàn)場記錄,包括文字記錄、自動儀表和電腦記錄進行檢查并記錄。一是要注意事故前的情儀表和電腦記錄進行檢查并記錄。一是

10、要注意事故前的情況,設(shè)備的工藝條件,運行參數(shù)(載荷、壓力、溫度等)況,設(shè)備的工藝條件,運行參數(shù)(載荷、壓力、溫度等)是否正常,有無變形、泄漏以及異常情況;二是事故發(fā)生是否正常,有無變形、泄漏以及異常情況;二是事故發(fā)生的過程,異常情況出現(xiàn)的時間和現(xiàn)象。的過程,異常情況出現(xiàn)的時間和現(xiàn)象。 4 4、事故特種設(shè)備的基本情況調(diào)查,對設(shè)備銘牌、相關(guān)、事故特種設(shè)備的基本情況調(diào)查,對設(shè)備銘牌、相關(guān)附件銘牌、基本尺寸(直徑、壁厚、長度)、與事故有關(guān)附件銘牌、基本尺寸(直徑、壁厚、長度)、與事故有關(guān)聯(lián)的部件形式和主要尺寸(如支座)進行檢查、測量和記聯(lián)的部件形式和主要尺寸(如支座)進行檢查、測量和記錄。錄。 5 5

11、、與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝調(diào)查,了解設(shè)備在工藝流程、與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝調(diào)查,了解設(shè)備在工藝流程中的作用,工藝介質(zhì)、工藝參數(shù),必要時可繪制模擬工藝中的作用,工藝介質(zhì)、工藝參數(shù),必要時可繪制模擬工藝流程圖等。流程圖等。 6 6、要注意與事故相關(guān)的第二現(xiàn)場的調(diào)查,如在氣瓶爆、要注意與事故相關(guān)的第二現(xiàn)場的調(diào)查,如在氣瓶爆炸事故中,事故原因往往與充裝有直接聯(lián)系,因此,需要炸事故中,事故原因往往與充裝有直接聯(lián)系,因此,需要根據(jù)情況,進行氣瓶充裝的第二現(xiàn)場進行調(diào)查,檢查有無根據(jù)情況,進行氣瓶充裝的第二現(xiàn)場進行調(diào)查,檢查有無超裝、混裝、錯裝。超裝、混裝、錯裝。 7 7、現(xiàn)場調(diào)查時應(yīng)進行必要的測量和盡量收集相關(guān)證

12、據(jù)、現(xiàn)場調(diào)查時應(yīng)進行必要的測量和盡量收集相關(guān)證據(jù),最后成為分析判斷事故原因的重要證據(jù)。,最后成為分析判斷事故原因的重要證據(jù)。19871987年年6 6月月2222日,安徽省太日,安徽省太和縣境內(nèi)發(fā)生的和縣境內(nèi)發(fā)生的 液氨活動液氨活動運輸罐爆炸事故現(xiàn)場測繪圖運輸罐爆炸事故現(xiàn)場測繪圖 第一,繪制事故現(xiàn)場簡圖,包括事故特種設(shè)備方位、第一,繪制事故現(xiàn)場簡圖,包括事故特種設(shè)備方位、周邊環(huán)境、設(shè)備(及爆炸碎片、散落物、殘?。┪恢?,標(biāo)周邊環(huán)境、設(shè)備(及爆炸碎片、散落物、殘?。┪恢?,標(biāo)注與固定參照物的相對位置與方向、傷亡人員位置等。注與固定參照物的相對位置與方向、傷亡人員位置等。 第二,將事故現(xiàn)場搜集的破損部

13、件、碎片、殘留物等第二,將事故現(xiàn)場搜集的破損部件、碎片、殘留物等物件貼上標(biāo)識,并注明所在的位置。物件貼上標(biāo)識,并注明所在的位置。 第三,對承壓類特種設(shè)備爆炸事故,要注意檢查現(xiàn)場第三,對承壓類特種設(shè)備爆炸事故,要注意檢查現(xiàn)場及其周圍是否燃燒痕跡、積碳痕跡。及其周圍是否燃燒痕跡、積碳痕跡。 第四,為了防止證據(jù)遺失,在對有關(guān)部件(如承壓類第四,為了防止證據(jù)遺失,在對有關(guān)部件(如承壓類特種設(shè)備的安全閥、閥門、壓力表、溫度計、緊急切斷裝特種設(shè)備的安全閥、閥門、壓力表、溫度計、緊急切斷裝置等有關(guān)附件、設(shè)施或裝置等)、現(xiàn)場原始記錄進行檢查置等有關(guān)附件、設(shè)施或裝置等)、現(xiàn)場原始記錄進行檢查的同時,需要根據(jù)情況

14、,對有關(guān)證據(jù)進行封存保全。的同時,需要根據(jù)情況,對有關(guān)證據(jù)進行封存保全。 第五,對事故現(xiàn)場進行錄像或拍照留證。第五,對事故現(xiàn)場進行錄像或拍照留證。證證 據(jù)據(jù) 收收 集集 (二)事故設(shè)備的勘察(二)事故設(shè)備的勘察 1 1、檢查事故設(shè)備損壞形態(tài),為爆炸、爆燃、斷裂、變、檢查事故設(shè)備損壞形態(tài),為爆炸、爆燃、斷裂、變形、泄漏等哪一種形態(tài)。形、泄漏等哪一種形態(tài)。 2 2、檢查事故特種設(shè)備損壞情況,如,壓力容器爆炸事、檢查事故特種設(shè)備損壞情況,如,壓力容器爆炸事故調(diào)查,需要檢查容器外表面情況,包括金屬光澤、顏色故調(diào)查,需要檢查容器外表面情況,包括金屬光澤、顏色、內(nèi)外表面腐蝕情況,有無燃燒痕跡等;勘察破裂形

15、狀,、內(nèi)外表面腐蝕情況,有無燃燒痕跡等;勘察破裂形狀,破口位置、破口尺寸、破口方向、破口的寬度與長度及其破口位置、破口尺寸、破口方向、破口的寬度與長度及其壁厚,并與原始周長與壁厚進行比較,計算出破裂后的伸壁厚,并與原始周長與壁厚進行比較,計算出破裂后的伸長率和壁厚減薄率;對爆炸形成碎片的,要盡最大可能把長率和壁厚減薄率;對爆炸形成碎片的,要盡最大可能把碎片找齊,按原來位置進行拼組,再測量有關(guān)尺寸,計算碎片找齊,按原來位置進行拼組,再測量有關(guān)尺寸,計算破裂時的容積變形,并將碎片飛出距離和碎片重量進行測破裂時的容積變形,并將碎片飛出距離和碎片重量進行測量;同時,對上述檢查的情況進行測繪作圖。量;同

16、時,對上述檢查的情況進行測繪作圖。 3 3、檢查事故特種設(shè)備破口情況。通過破口處的斷口檢、檢查事故特種設(shè)備破口情況。通過破口處的斷口檢查,分析起爆源,分析判斷破口斷裂原因,為找出事故的查,分析起爆源,分析判斷破口斷裂原因,為找出事故的直接原因提供依據(jù),同時也為必要時進行斷口微觀分析打直接原因提供依據(jù),同時也為必要時進行斷口微觀分析打好基礎(chǔ)。好基礎(chǔ)。 斷口檢查一般用肉眼或借助放大鏡觀察:斷口檢查一般用肉眼或借助放大鏡觀察: 一是對斷口的形狀、顏色、纖維組織等特征進行認(rèn)真觀一是對斷口的形狀、顏色、纖維組織等特征進行認(rèn)真觀察、記錄或拍照;察、記錄或拍照; 二是如果破口在焊縫部位,應(yīng)認(rèn)真檢查焊縫破斷口

17、有無二是如果破口在焊縫部位,應(yīng)認(rèn)真檢查焊縫破斷口有無裂紋、未焊透、夾渣、未熔合等缺陷,以及有無腐蝕產(chǎn)物裂紋、未焊透、夾渣、未熔合等缺陷,以及有無腐蝕產(chǎn)物痕跡,同時還要檢查焊接接頭結(jié)構(gòu)形式;痕跡,同時還要檢查焊接接頭結(jié)構(gòu)形式; 三是在斷口檢查時,如果斷口被油脂污染,可以用丙酮三是在斷口檢查時,如果斷口被油脂污染,可以用丙酮或乙醇清洗,如果斷口銹蝕,可以用濃度為或乙醇清洗,如果斷口銹蝕,可以用濃度為10-20%10-20%的草的草酸或檸檬酸溶劑清洗,清洗后用乙醇清洗干凈,并用熱風(fēng)酸或檸檬酸溶劑清洗,清洗后用乙醇清洗干凈,并用熱風(fēng)吹干。吹干。20052005年年5 5月月4 4日,安徽滁州市某氧氣充

18、裝站發(fā)生氧氣瓶爆炸,造成日,安徽滁州市某氧氣充裝站發(fā)生氧氣瓶爆炸,造成3 3人受傷,事故調(diào)查查明,系氧氣瓶混入油脂導(dǎo)致爆炸。人受傷,事故調(diào)查查明,系氧氣瓶混入油脂導(dǎo)致爆炸。現(xiàn)場勘查務(wù)必注意細(xì)節(jié),一些細(xì)微的痕跡往往為查現(xiàn)場勘查務(wù)必注意細(xì)節(jié),一些細(xì)微的痕跡往往為查找事故原因指明了方向找事故原因指明了方向。 4 4、檢查事故特種設(shè)備安全附件在事故發(fā)生前后的狀態(tài),、檢查事故特種設(shè)備安全附件在事故發(fā)生前后的狀態(tài),對承壓類特種設(shè)備主要檢查被破壞以及對事故發(fā)生產(chǎn)生直對承壓類特種設(shè)備主要檢查被破壞以及對事故發(fā)生產(chǎn)生直接影響的承壓部件、連接部件、閥門管件、安全附件。如接影響的承壓部件、連接部件、閥門管件、安全附

19、件。如安全閥有無動作,爆炸后的壓力表壓力指針指示,液位計安全閥有無動作,爆炸后的壓力表壓力指針指示,液位計變化情況,閥門開啟或關(guān)閉情況,安全連鎖裝置有無作用變化情況,閥門開啟或關(guān)閉情況,安全連鎖裝置有無作用等。等。在初步檢查有關(guān)安全部件和附件后,必要時,拆卸下來進在初步檢查有關(guān)安全部件和附件后,必要時,拆卸下來進行詳細(xì)檢查,以及進行模擬試驗,以確定是否超溫、超壓行詳細(xì)檢查,以及進行模擬試驗,以確定是否超溫、超壓,是否符合設(shè)計需要。對壓力表,檢查進氣口是否被堵塞,是否符合設(shè)計需要。對壓力表,檢查進氣口是否被堵塞,以及爆炸前是否失靈。對安全閥,檢查進氣口是否被堵,以及爆炸前是否失靈。對安全閥,檢查

20、進氣口是否被堵塞,閥瓣與閥座是否被粘住,彈簧銹蝕、卡住或過分?jǐn)Q緊塞,閥瓣與閥座是否被粘住,彈簧銹蝕、卡住或過分?jǐn)Q緊,重錘是否移動,安全閥有無開啟,安全閥彈簧有無斷裂,重錘是否移動,安全閥有無開啟,安全閥彈簧有無斷裂,必要時在安全閥校驗臺進行開啟壓力試驗。對溫度測量,必要時在安全閥校驗臺進行開啟壓力試驗。對溫度測量儀表,檢查是否失靈。若有減壓閥,應(yīng)檢查有無失靈。對儀表,檢查是否失靈。若有減壓閥,應(yīng)檢查有無失靈。對裝有爆破片的,檢查是否爆破,若無爆破,如有必要,應(yīng)裝有爆破片的,檢查是否爆破,若無爆破,如有必要,應(yīng)作爆破壓力試驗,以測定爆破壓力。作爆破壓力試驗,以測定爆破壓力。20082008年年1

21、212月,安徽省淮南市一新投產(chǎn)不到月,安徽省淮南市一新投產(chǎn)不到3 3個月的化工企業(yè)發(fā)生導(dǎo)熱油循環(huán)罐爆炸,個月的化工企業(yè)發(fā)生導(dǎo)熱油循環(huán)罐爆炸,造成造成3 3死死2 2傷。通過對現(xiàn)場細(xì)致的調(diào)查,查明事故直接原因是密封面選型錯誤,導(dǎo)傷。通過對現(xiàn)場細(xì)致的調(diào)查,查明事故直接原因是密封面選型錯誤,導(dǎo)致纏繞式密封墊片爆環(huán)失效而引起的泄漏、燃爆。致纏繞式密封墊片爆環(huán)失效而引起的泄漏、燃爆。 失效的密封墊片為基本型纏繞式密封墊片。失效的密封墊片為基本型纏繞式密封墊片。爆環(huán)的密封環(huán)與未使用爆環(huán)的密封環(huán)與未使用 的密封環(huán)比較的密封環(huán)比較凹凸面(凹凸面(MFA)MFA)榫槽面(榫槽面(TG)TG)突面(突面(RF)R

22、F)全平面(全平面(FF)FF)突面密封面密封墊片正突面密封面密封墊片正確選型確選型1920082008年年1212月月3 3日,安徽省宣城市某制鞋公司一臺硫化罐在使用狀態(tài)發(fā)生爆炸,造成日,安徽省宣城市某制鞋公司一臺硫化罐在使用狀態(tài)發(fā)生爆炸,造成1 1人死亡。事故發(fā)生前,企業(yè)對安全聯(lián)鎖裝置的鏈條進行了維護,在恢復(fù)使用升壓人死亡。事故發(fā)生前,企業(yè)對安全聯(lián)鎖裝置的鏈條進行了維護,在恢復(fù)使用升壓時發(fā)生爆炸。該事故直接原因:時發(fā)生爆炸。該事故直接原因:1 1、事故發(fā)生前維修時,將安全聯(lián)鎖裝置的電控線、事故發(fā)生前維修時,將安全聯(lián)鎖裝置的電控線路(關(guān)門不到位系統(tǒng)不能升壓的線路)碰斷,安全聯(lián)鎖裝置沒有起到作

23、用;路(關(guān)門不到位系統(tǒng)不能升壓的線路)碰斷,安全聯(lián)鎖裝置沒有起到作用;2 2、維、維修后在硫化罐釜蓋未關(guān)到位時升壓,導(dǎo)致事故發(fā)生。修后在硫化罐釜蓋未關(guān)到位時升壓,導(dǎo)致事故發(fā)生。20硫化罐控制柜和控制柜內(nèi)部硫化罐控制柜和控制柜內(nèi)部21安全聯(lián)鎖裝置控制柜內(nèi)該項功能的控制電路接頭斷開安全聯(lián)鎖裝置控制柜內(nèi)該項功能的控制電路接頭斷開(三)人員傷亡情況的調(diào)查(三)人員傷亡情況的調(diào)查 1 1、調(diào)查傷亡人員在事故發(fā)生前后以及發(fā)生時的位置,、調(diào)查傷亡人員在事故發(fā)生前后以及發(fā)生時的位置,并記錄在現(xiàn)場測繪圖中,必要時在現(xiàn)場用白粉標(biāo)注出傷亡并記錄在現(xiàn)場測繪圖中,必要時在現(xiàn)場用白粉標(biāo)注出傷亡人員的位置。人員的位置。 2

24、 2、調(diào)查傷亡人員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、職務(wù),、調(diào)查傷亡人員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、職務(wù),從事本崗位工作的年限,經(jīng)過安全培訓(xùn)考核和持證情況。從事本崗位工作的年限,經(jīng)過安全培訓(xùn)考核和持證情況。 3 3、調(diào)查傷亡人員的傷亡情況,包括受傷部位、受傷程、調(diào)查傷亡人員的傷亡情況,包括受傷部位、受傷程度(重傷或輕傷,燙傷程度幾級幾度)、傷亡形態(tài)(燒傷度(重傷或輕傷,燙傷程度幾級幾度)、傷亡形態(tài)(燒傷、燙傷、擊傷、摔傷、壓傷、震傷)等。、燙傷、擊傷、摔傷、壓傷、震傷)等。(四)現(xiàn)場調(diào)查時要注意安全防護(四)現(xiàn)場調(diào)查時要注意安全防護 1 1、佩戴安全防護用品;、佩戴安全防護用品; 2 2、遵守現(xiàn)場安全規(guī)

25、定,包括防火、防爆、防中毒、防、遵守現(xiàn)場安全規(guī)定,包括防火、防爆、防中毒、防撞擊、防高空墜落、防物體垮塌等;撞擊、防高空墜落、防物體垮塌等; 3 3、危險區(qū)域嚴(yán)禁進入;、危險區(qū)域嚴(yán)禁進入; 4 4、做好現(xiàn)場安全警戒和監(jiān)護。、做好現(xiàn)場安全警戒和監(jiān)護。四、查閱資料四、查閱資料導(dǎo)則導(dǎo)則第第2525條:查閱資料的主要內(nèi)容。條:查閱資料的主要內(nèi)容。 所謂查閱資料就是對與事故有關(guān)聯(lián)的文字、圖紙等資所謂查閱資料就是對與事故有關(guān)聯(lián)的文字、圖紙等資料進行查閱,從中找出與事故有關(guān)聯(lián)的因素。它是事故調(diào)料進行查閱,從中找出與事故有關(guān)聯(lián)的因素。它是事故調(diào)查人員為了查明事故情況和其他有關(guān)問題,收集書證,對查人員為了查明事

26、故情況和其他有關(guān)問題,收集書證,對有關(guān)歷史、現(xiàn)實資料進行調(diào)查了解的一種法定的事故調(diào)查有關(guān)歷史、現(xiàn)實資料進行調(diào)查了解的一種法定的事故調(diào)查措施。措施。 (一)查閱資料的主要方法(一)查閱資料的主要方法 1 1、通過設(shè)計、制造、安裝、維修、改造文件排查:設(shè)、通過設(shè)計、制造、安裝、維修、改造文件排查:設(shè)備結(jié)構(gòu)是否合理、強度是否足夠、材料是否符合要求設(shè)備備結(jié)構(gòu)是否合理、強度是否足夠、材料是否符合要求設(shè)備及其安全部件的制造質(zhì)量是否符合要求、型式試驗是否合及其安全部件的制造質(zhì)量是否符合要求、型式試驗是否合格、產(chǎn)品試驗是否符合要求;安裝、改造是否正確、修理格、產(chǎn)品試驗是否符合要求;安裝、改造是否正確、修理質(zhì)量

27、對設(shè)備安全是否有影響等;有無非法設(shè)計、制造、安質(zhì)量對設(shè)備安全是否有影響等;有無非法設(shè)計、制造、安裝、維修、改造情況等。裝、維修、改造情況等。 2 2、通過操作規(guī)程、操作記錄排查:設(shè)備工藝條件是否、通過操作規(guī)程、操作記錄排查:設(shè)備工藝條件是否有波動,有無超壓、超溫、超載情況,工藝介質(zhì)條件是否有波動,有無超壓、超溫、超載情況,工藝介質(zhì)條件是否發(fā)生變化、運行中有否違章或誤操作、是否發(fā)生過異常現(xiàn)發(fā)生變化、運行中有否違章或誤操作、是否發(fā)生過異常現(xiàn)象等;象等; 3 3、通過有關(guān)文件和規(guī)章制度排查:企業(yè)安全管理機構(gòu)、通過有關(guān)文件和規(guī)章制度排查:企業(yè)安全管理機構(gòu)和安全管理人員是否配備、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)

28、程和安全管理人員是否配備、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程是否制定并得到貫徹落實等;是否制定并得到貫徹落實等; 4 4、通過有關(guān)檢修記錄、單據(jù)、票據(jù)、檢驗報告和有關(guān)、通過有關(guān)檢修記錄、單據(jù)、票據(jù)、檢驗報告和有關(guān)隱患整改文件排查:設(shè)備日常維護保養(yǎng)是否正常、設(shè)備是隱患整改文件排查:設(shè)備日常維護保養(yǎng)是否正常、設(shè)備是否超過檢驗期,定期檢驗時危及安全的缺陷是否漏檢,安否超過檢驗期,定期檢驗時危及安全的缺陷是否漏檢,安全附件是否定期檢定等;全附件是否定期檢定等; 5 5、通過有關(guān)證件和培訓(xùn)記錄排查:設(shè)備是否使用登記、通過有關(guān)證件和培訓(xùn)記錄排查:設(shè)備是否使用登記、作業(yè)人員是否持證上崗、作業(yè)人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)等;

29、作業(yè)人員是否持證上崗、作業(yè)人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)等; 6 6、通過有關(guān)文件、記錄排查:上級部門部署的安全規(guī)定、通過有關(guān)文件、記錄排查:上級部門部署的安全規(guī)定是否得到貫徹、特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)下達(dá)的安全監(jiān)察指令是否得到貫徹、特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)下達(dá)的安全監(jiān)察指令書和檢驗機構(gòu)下達(dá)的檢驗意見書是否得到整改等;書和檢驗機構(gòu)下達(dá)的檢驗意見書是否得到整改等; 7 7、通過應(yīng)急預(yù)案、演練記錄和事故發(fā)生時應(yīng)急處置記錄、通過應(yīng)急預(yù)案、演練記錄和事故發(fā)生時應(yīng)急處置記錄等排查:企業(yè)應(yīng)急工作機制是否建立,應(yīng)急措施是否得當(dāng),等排查:企業(yè)應(yīng)急工作機制是否建立,應(yīng)急措施是否得當(dāng),事故報告是否及時等。事故報告是否及時等。 (二

30、)查閱資料調(diào)查注意事項(二)查閱資料調(diào)查注意事項 1 1、盡可能地在事故單位直接調(diào)取資料,若有困難,可、盡可能地在事故單位直接調(diào)取資料,若有困難,可以向設(shè)計、制造、安裝、維修、改造、檢驗等單位函調(diào)資以向設(shè)計、制造、安裝、維修、改造、檢驗等單位函調(diào)資料,也可以從安全監(jiān)察信息網(wǎng)絡(luò)上查取。特殊情況下,可料,也可以從安全監(jiān)察信息網(wǎng)絡(luò)上查取。特殊情況下,可以直接去相關(guān)單位查閱資料。此外,與事故有關(guān)聯(lián)的相關(guān)以直接去相關(guān)單位查閱資料。此外,與事故有關(guān)聯(lián)的相關(guān)票據(jù)、單據(jù)、帳目等書證是一種輔助證據(jù),在難以取得有票據(jù)、單據(jù)、帳目等書證是一種輔助證據(jù),在難以取得有效證據(jù)時,可以通過這些資料查證。效證據(jù)時,可以通過這

31、些資料查證。 2 2、注意接近事故發(fā)生前的一段時間有關(guān)記錄、報告的、注意接近事故發(fā)生前的一段時間有關(guān)記錄、報告的查閱,特別是操作記錄、維護修理、試車記錄等。查閱,特別是操作記錄、維護修理、試車記錄等。 3 3、注意書證的采信度。我國的司法解釋就確認(rèn),國家機、注意書證的采信度。我國的司法解釋就確認(rèn),國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證;物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄、登記證書證他書證;物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄、登記證書證明力大于其他書證。此外,原始書證大于文書副本或復(fù)印明力大于其他書證。此外,原始書證大于文書副本或

32、復(fù)印件的證明力。件的證明力。 4 4、注意相關(guān)書證之間,書證與物證、言證的之間的一致、注意相關(guān)書證之間,書證與物證、言證的之間的一致性,判明書證的真實性。性,判明書證的真實性。 5 5、關(guān)鍵書證要復(fù)制和封存,妥善保管,防止證據(jù)遺失。、關(guān)鍵書證要復(fù)制和封存,妥善保管,防止證據(jù)遺失。 20052005年,安徽省銅陵市某鋼鐵有限責(zé)任公司制氧車間調(diào)年,安徽省銅陵市某鋼鐵有限責(zé)任公司制氧車間調(diào)壓站發(fā)生重大燃爆事故,正在現(xiàn)場檢修作業(yè)的壓站發(fā)生重大燃爆事故,正在現(xiàn)場檢修作業(yè)的8 8名工作人員名工作人員中,中,7 7人死亡。在富氧狀態(tài)下,鋼鐵、人體均成為還原劑。人死亡。在富氧狀態(tài)下,鋼鐵、人體均成為還原劑。

33、這起事故發(fā)生在更換氣動調(diào)節(jié)閥后,打開閥門恢復(fù)供這起事故發(fā)生在更換氣動調(diào)節(jié)閥后,打開閥門恢復(fù)供氧過程。圍繞著與氧氣接觸可能的燃燒條件,調(diào)查組展開氧過程。圍繞著與氧氣接觸可能的燃燒條件,調(diào)查組展開調(diào)查。調(diào)查。 1 1、查驗清洗氣動調(diào)節(jié)閥油脂清洗劑(四氯化碳)的領(lǐng)、查驗清洗氣動調(diào)節(jié)閥油脂清洗劑(四氯化碳)的領(lǐng)料單,證明領(lǐng)取使用的清洗劑僅有料單,證明領(lǐng)取使用的清洗劑僅有75ml75ml 。 2 2、比對同批進貨的氣動調(diào)節(jié)閥解體檢查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存、比對同批進貨的氣動調(diào)節(jié)閥解體檢查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存有大量油脂。有大量油脂。 3 3、對現(xiàn)場作業(yè)僅存的、對現(xiàn)場作業(yè)僅存的1 1名工人詢問,取得言證:除脂過名工人詢問,取

34、得言證:除脂過程只是用棉紗蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位,沒有解體清程只是用棉紗蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位,沒有解體清泡和清洗。泡和清洗。 以上調(diào)查結(jié)果證明了脫脂方法和脫脂劑消耗量不能達(dá)到以上調(diào)查結(jié)果證明了脫脂方法和脫脂劑消耗量不能達(dá)到完全脫脂的要求,這些證據(jù)和事故現(xiàn)象形成了證據(jù)鏈,證完全脫脂的要求,這些證據(jù)和事故現(xiàn)象形成了證據(jù)鏈,證明事故發(fā)生的直接原因是脫脂處理違反操作規(guī)程,在存有明事故發(fā)生的直接原因是脫脂處理違反操作規(guī)程,在存有油脂條件下,在通入氧氣后,氣體絕熱壓縮產(chǎn)生高溫,以油脂條件下,在通入氧氣后,氣體絕熱壓縮產(chǎn)生高溫,以及氧氣與油脂反應(yīng)放出的熱量,導(dǎo)致管道內(nèi)溫度超過了燃及氧氣與油脂反應(yīng)放

35、出的熱量,導(dǎo)致管道內(nèi)溫度超過了燃點,造成氣動調(diào)節(jié)閥內(nèi)部介質(zhì)燃爆。點,造成氣動調(diào)節(jié)閥內(nèi)部介質(zhì)燃爆。20072007年安徽蚌埠市某化工股份有限公司動力車間鍋爐工段發(fā)生減年安徽蚌埠市某化工股份有限公司動力車間鍋爐工段發(fā)生減溫減壓裝置爆炸事故,造成溫減壓裝置爆炸事故,造成2 2名工人死亡。事故調(diào)查通過名工人死亡。事故調(diào)查通過當(dāng)班記當(dāng)班記錄和錄和DCSDCS系統(tǒng)記錄系統(tǒng)記錄,查清,查清了事故發(fā)生前后的壓力了事故發(fā)生前后的壓力、流量、流量、溫度變、溫度變化情況化情況。為分析事故發(fā)生原因,提供了很好的佐證為分析事故發(fā)生原因,提供了很好的佐證事故發(fā)生前后壓力變化圖事故發(fā)生前后壓力變化圖事故發(fā)生前后流量變化圖事

36、故發(fā)生前后流量變化圖五、技術(shù)鑒定五、技術(shù)鑒定 規(guī)定規(guī)定第第2626條,條, 導(dǎo)則導(dǎo)則第第2727條、第條、第2828條、第條、第3030條。條。 所謂特種設(shè)備事故技術(shù)鑒定,是對于一些情況比較復(fù)雜所謂特種設(shè)備事故技術(shù)鑒定,是對于一些情況比較復(fù)雜的特種設(shè)備事故,僅僅依靠一般常規(guī)事故調(diào)查方法無法或的特種設(shè)備事故,僅僅依靠一般常規(guī)事故調(diào)查方法無法或難以查明事故原因的,需要進一步通過物理檢驗、化學(xué)分難以查明事故原因的,需要進一步通過物理檢驗、化學(xué)分析、模擬試驗和直觀分析等技術(shù)手段,才能找出確切原因析、模擬試驗和直觀分析等技術(shù)手段,才能找出確切原因的。的。 (一)技術(shù)鑒定的一般要求(一)技術(shù)鑒定的一般要求

37、 1 1、前提條件。通過現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時,、前提條件。通過現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時,需要進一步進行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的,需要進一步進行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的,可進行技術(shù)鑒定??蛇M行技術(shù)鑒定。 2 2、委托程序。調(diào)查組應(yīng)當(dāng)提出鑒定項目、技術(shù)要求和、委托程序。調(diào)查組應(yīng)當(dāng)提出鑒定項目、技術(shù)要求和被委托的單位,由組織事故調(diào)查處理的質(zhì)監(jiān)部門進行書面被委托的單位,由組織事故調(diào)查處理的質(zhì)監(jiān)部門進行書面委托。委托。3 3、鑒定范圍和項目。技術(shù)檢驗、試驗和鑒定的主要內(nèi)容、鑒定范圍和項目。技術(shù)檢驗、試驗和鑒定的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)圍繞事故現(xiàn)場破壞主要形式和關(guān)鍵項目,按照委托的應(yīng)當(dāng)

38、圍繞事故現(xiàn)場破壞主要形式和關(guān)鍵項目,按照委托的要求進行。必要時可進行比對或者模擬試驗,但不應(yīng)任意要求進行。必要時可進行比對或者模擬試驗,但不應(yīng)任意擴大范圍和項目。擴大范圍和項目。4 4、取樣要求。應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下標(biāo)出其部位,并對、取樣要求。應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下標(biāo)出其部位,并對這些部位進行保護處理。取樣時必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)這些部位進行保護處理。取樣時必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場監(jiān)督標(biāo)識、包裝、封存。場監(jiān)督標(biāo)識、包裝、封存。(二)技術(shù)鑒定的主要形式和方法(二)技術(shù)鑒定的主要形式和方法 技術(shù)鑒定有功能性、分析性等形式,具體形式和方法需技術(shù)鑒定有功能性、分析性等形式,具體形式和方法需要根據(jù)事故狀況

39、,由調(diào)查組確定。要根據(jù)事故狀況,由調(diào)查組確定。 1 1、功能性鑒定,主要是指涉嫌與事故有關(guān)的系統(tǒng)、裝、功能性鑒定,主要是指涉嫌與事故有關(guān)的系統(tǒng)、裝置、部件和附件等功能的驗證性試驗或檢驗。如安全閥、置、部件和附件等功能的驗證性試驗或檢驗。如安全閥、閥門等功能鑒定。閥門等功能鑒定。 2 2、分析性鑒定,主要是指涉嫌與事故有關(guān)的失效原因、分析性鑒定,主要是指涉嫌與事故有關(guān)的失效原因等進行的分析性試驗或檢驗。如事故設(shè)備斷口失效形式的等進行的分析性試驗或檢驗。如事故設(shè)備斷口失效形式的分析鑒定。分析鑒定。 (三)技術(shù)鑒定的特點(三)技術(shù)鑒定的特點 技術(shù)鑒定與事故現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查有所區(qū)別。技術(shù)鑒定與事故現(xiàn)場技術(shù)

40、調(diào)查有所區(qū)別。 1 1、從組織形式上看,事故技術(shù)調(diào)查是事故調(diào)查組內(nèi)部、從組織形式上看,事故技術(shù)調(diào)查是事故調(diào)查組內(nèi)部工作;技術(shù)鑒定則需要事故調(diào)查組織依法委托具有相應(yīng)資工作;技術(shù)鑒定則需要事故調(diào)查組織依法委托具有相應(yīng)資質(zhì)能力和法人資格的技術(shù)機構(gòu)承擔(dān)。質(zhì)能力和法人資格的技術(shù)機構(gòu)承擔(dān)。 2 2、從工作內(nèi)容看,事故技術(shù)調(diào)查針對查明事故技術(shù)原、從工作內(nèi)容看,事故技術(shù)調(diào)查針對查明事故技術(shù)原因,事故調(diào)查組就現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查條件而進行的全面調(diào)查;因,事故調(diào)查組就現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查條件而進行的全面調(diào)查;技術(shù)鑒定通常是現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時,需要進技術(shù)鑒定通常是現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時,需要進一步進行技術(shù)分析來判定

41、事故發(fā)生條件及原因的,根據(jù)委一步進行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的,根據(jù)委托項目進行的專項鑒定。托項目進行的專項鑒定。 3 3、從調(diào)查結(jié)果看,事故技術(shù)調(diào)查報告內(nèi)容包括現(xiàn)場技、從調(diào)查結(jié)果看,事故技術(shù)調(diào)查報告內(nèi)容包括現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查、技術(shù)鑒定結(jié)果的全面的技術(shù)調(diào)查報告,是事故調(diào)術(shù)調(diào)查、技術(shù)鑒定結(jié)果的全面的技術(shù)調(diào)查報告,是事故調(diào)查總報告主要組成部分;技術(shù)鑒定報告可以作為技術(shù)報告查總報告主要組成部分;技術(shù)鑒定報告可以作為技術(shù)報告的組成,亦可以作為事故調(diào)查總報告的附件。的組成,亦可以作為事故調(diào)查總報告的附件。(四)技術(shù)鑒定注意事項(四)技術(shù)鑒定注意事項1 1、技術(shù)鑒定是調(diào)查中的有選擇的專項事項,并不是所有

42、、技術(shù)鑒定是調(diào)查中的有選擇的專項事項,并不是所有事故調(diào)查都需要進行技術(shù)鑒定,一般現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查能夠查事故調(diào)查都需要進行技術(shù)鑒定,一般現(xiàn)場技術(shù)調(diào)查能夠查明情況的,不必技術(shù)鑒定。決不能以技術(shù)鑒定取代事故技明情況的,不必技術(shù)鑒定。決不能以技術(shù)鑒定取代事故技術(shù)調(diào)查,也不能以某一單項技術(shù)鑒定取代全面技術(shù)調(diào)查,術(shù)調(diào)查,也不能以某一單項技術(shù)鑒定取代全面技術(shù)調(diào)查,更不能以技術(shù)鑒定報告取代事故調(diào)查報告。更不能以技術(shù)鑒定報告取代事故調(diào)查報告。2 2、由于鑒定工作具有很強的專業(yè)性,因此,需要在專業(yè)、由于鑒定工作具有很強的專業(yè)性,因此,需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下取樣或標(biāo)出部位,取樣部位標(biāo)注后,應(yīng)作圖人員的指導(dǎo)下取樣或標(biāo)出部位,取樣部位標(biāo)注后,應(yīng)作圖或拍照留證,然后再取樣或進行檢測?;蚺恼樟糇C,然后再取樣或進行檢測。3 3、為了防止試樣在傳遞中被污染或造成錯亂,對每件試、為了防止試樣在傳遞中被污染或造成錯亂,對每件試樣均應(yīng)做好標(biāo)識,妥善包裝,并貼上封條。為了保證技術(shù)樣均應(yīng)做好標(biāo)識,妥善包裝,并貼上封條。為了保證技術(shù)鑒定工作的公正、權(quán)威,取樣時必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)鑒定工作的公正、權(quán)威,取樣時必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場監(jiān)督標(biāo)識、包裝、封存等工作。必要時,封存和啟封應(yīng)場監(jiān)督標(biāo)識、包裝、封存等工作。必要時,封存和啟封應(yīng)拍照留證。拍照留證。4 4、鑒定單位的確定,要根據(jù)事故等級大小和社會影響大、鑒定單位的確定,要

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