1、第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院第六篇 第二節(jié) 糖尿病腎病第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院講授目的和要求 1、掌握糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與分期、診斷與鑒別診斷 2、了解糖尿病腎病病因、發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后 3、熟悉糖尿病腎病治療原則第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病概念糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院什么叫糖尿病腎病？廣義糖尿病腎病廣義糖尿病腎病 感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化腎動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化狹義糖尿病腎病狹義糖尿病腎病第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)

2、院五醫(yī)院臨床學(xué)院什么叫糖尿病腎??？病理-主要是糖尿病性腎小球硬化糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3糖尿病腎病糖尿病第一大并發(fā)癥第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的影響因素糖尿病腎病年齡血糖水平病程 糖尿病類型 第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因 1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病 在歐美國(guó)家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國(guó)，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)

3、院五醫(yī)院臨床學(xué)院花費(fèi)增高，尤其是導(dǎo)致的終末期腎病患者需要透析治療時(shí)。糖尿病腎病第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院為什么會(huì)得糖尿病腎病？糖代謝異常腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變氧化應(yīng)激細(xì)胞因子的作用1.2.3. 4.5.遺傳因素第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院 糖化終末產(chǎn)物糖化終末產(chǎn)物腎小球高腎小球高濾過(guò)肥厚濾過(guò)肥厚氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激糖尿病腎糖尿病腎病病PKC多元醇通路多元醇通路活性活性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血壓、高高血壓、高血脂、吸煙血脂、吸煙遺遺

4、 傳傳糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制高血糖高血糖 第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院 糖尿病腎病病理改變毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積基底膜及系膜區(qū)的擴(kuò)張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié) 彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見(jiàn)于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者滲出性病變第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病什么樣？早期尿液泡沫多逐漸水腫腎功能損害少尿終末期腎病第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院DN臨床表現(xiàn)與

5、分期(一)一期 腎增生肥大高濾過(guò) 已診斷DM GFR 腎體積增大(B超) GFR130ml/min二期 腎組織有改變 DM 25年 GFR 腎增大，基底膜增 臨床無(wú)癥狀 2040 厚，系膜區(qū)擴(kuò)大 (尿白蛋白的排泄正常)三期 隱匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血壓 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 視網(wǎng)膜病變 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常 第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院DN分期(二)四期 癥狀性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血壓，水

6、腫 GFR視網(wǎng)膜病變 五期 終末期DN DM1530 蛋白尿 氮質(zhì)血癥尿毒癥 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,進(jìn)一步測(cè)24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有變異，應(yīng)在16月內(nèi)收集3次24h尿，若二次為20200g/分或30300mg/日，或3次平均值為 30300mg/日可診斷 影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院早期診斷指標(biāo)(二) 血肌肝清除率(ml/min) = (140-年齡)x體重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 為常數(shù)， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (

7、140-年齡)x體重(kg)xu 血肌酐(mol/L)第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、?？浦委煹脑瓌t強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、?？浦委煹脑瓌t宣傳宣傳教育教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（一）-飲食治療糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量1.2.3.第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低

8、蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 開(kāi)同 熱量均需達(dá)3035kcal/kg/d第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（二） 控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（三）F高血壓并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上F高血壓死亡者 10%患有糖尿病F糖尿病患者 44%的死因與高血壓有

9、關(guān)F糖尿病并發(fā)癥 35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓的關(guān)系第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（二） 控制高血壓 從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療 靶目標(biāo)值如下： 無(wú)腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)125/75mmHg第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（二） 應(yīng)用ACEI或AT1RA 從微量白蛋白出現(xiàn)即開(kāi)始應(yīng)用 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院選用選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： 選用長(zhǎng)效降壓藥 首選ACEI或（和）

10、AT1RA,多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍 已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽 長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物 對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類 對(duì)血脂影響 對(duì)血糖影響 對(duì)血尿酸影響 利尿藥 ACEI AT1RA *受體阻滯劑受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響?第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（四） 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5 * 單位：mmol/L 第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院高脂血治療措施治療高脂血癥需藥療配合食療 高膽固醇血癥為主者 選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 高甘油三脂血癥為主者 選用纖維酸衍生物第一第一五醫(yī)院臨床學(xué)院五醫(yī)院臨床學(xué)院糖尿病腎病的防治（六）腎臟替代治療 替代治療開(kāi)始要早，指征如下： SCr