1、簡化診療流程簡化診療流程 強化血壓管理強化血壓管理從高血壓指南變遷歷程從高血壓指南變遷歷程看血壓管理趨勢看血壓管理趨勢2014-12-281977年，第一部高血壓指南問世年，第一部高血壓指南問世開啟高血壓疾病管理的探索之旅開啟高血壓疾病管理的探索之旅JAMA.1977;237(3):255-2613國內外高血壓指南日新月異，不斷變遷國家國家/地區(qū)地區(qū)1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHI

2、BCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1JNC指南：歷久彌新指南：歷久彌新JNC 1最早最早的國際大型高血壓指南的國際大型高血壓指南JNC 2首次明確首次明確DBP治療目標治療目標JNC 3首次首次將高血壓按將高血壓按SBP水平分級水平分級；初步體現血壓動態(tài)管理理念；初步體現血壓動態(tài)管理理念JNC 4降壓目標首次包括降壓目標首次包括SBP水平水平JNC 5將將SBP和和DBP分級標準統(tǒng)一，強調了分級標準統(tǒng)一，強調了SBP的重要性的重要性JNC 7JNC 8首次提出高血壓前期概首次提出高血壓前期概念；念；JNC 6 明確明確闡述診室外血壓的作用闡述診室外血壓的作用最精簡、最

3、循證、最可操作的最精簡、最循證、最可操作的JNC指南指南聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷首次提出血壓管理概念達標同時關注獲益JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。首次提出血壓達標英國英國NICE指南的變遷指南的變遷200420062011首次提出首次提出阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線治療。治療。提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未達標時加用提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未

4、達標時加用受體阻滯劑受體阻滯劑簡化的診療路徑簡化的診療路徑 強化指南臨床落地強化指南臨床落地中國高血壓指南的變化趨勢中國高血壓指南的變化趨勢 第一部中國高血壓指南第一部中國高血壓指南 第一部參考中國心血管流行病學及大規(guī)模第一部參考中國心血管流行病學及大規(guī)模 RCT循證證據的指南循證證據的指南 綜合了各個指南的優(yōu)勢綜合了各個指南的優(yōu)勢強調了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒強調了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒 中中的重要作用中中的重要作用中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學前沿雜志中國醫(yī)學前沿雜志.2011;3(3):67-68透過指南

5、的變遷看血壓管理趨勢治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復雜到簡單 血壓監(jiān)測：從診斷到評估JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步是簡化高血壓診治流程的第一步啟動降壓治療時機對于60歲的高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動藥物降壓治療；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427從復雜到簡單指南版本指南版本降壓目標值降壓目標值JNC 13DBP90 mmHgJNC 4

6、6140/90 mmHgJNC 7140/90 mmHg（普通高血壓患者）（普通高血壓患者）130/80 mmHg（糖尿病或腎臟病患者）（糖尿病或腎臟病患者）JNC 8140/90 mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）患者）150/90 mmHg（60歲以上患者）歲以上患者）JNC 8相比相比JNC 7放寬了降壓目標值，放寬了降壓目標值，60歲以下無論有無糖尿病歲以下無論有無糖尿病和和CKD，降壓目標值均與普通高血壓患者一致。，降壓目標值均與普通高血壓患者一致。JNC 指南：指南：簡化降壓靶目標值簡化降壓靶目標值從復雜到簡單2013ESH/ESC指南：簡化

7、降壓靶目標值指南：簡化降壓靶目標值血壓目標值血壓目標值：更多循證醫(yī)學更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；紭藴?，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標值者統(tǒng)一收縮壓目標值140mmHg140mmHg；舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg（DMDM患者患者85mmHg)85mmHg)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從復雜到簡單簡化治療藥物選擇簡化治療藥物選擇ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他其他藥物藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑CCB阻滯劑阻滯劑ARBACEI其他其他藥物藥物利尿劑利尿劑CCB阻滯劑阻滯劑2003

8、年年ARBACEI其他其他藥物藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑CCB阻滯阻滯劑劑2007年年綠色實線：優(yōu)先推薦的聯合方案綠色實線：優(yōu)先推薦的聯合方案綠色虛線：有效的聯合方案（有一些限制）綠色虛線：有效的聯合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯合方案但證據有限白色虛線：可選的聯合方案但證據有限紅色實線：不推薦聯用紅色實線：不推薦聯用2013年年實線：優(yōu)先推薦的聯合方案實線：優(yōu)先推薦的聯合方案實線：優(yōu)先推薦的聯合方案實線：優(yōu)先推薦的聯合方案Journal of Hypertension 2003, 21:10111053European Heart Journal (2007) 28, 1462153

9、6Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從復雜到簡單JNC指南起始治療推薦的變化指南起始治療推薦的變化JNC8藥物推薦同樣化繁為簡藥物推薦同樣化繁為簡指指南南版版本本利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑、利尿劑、BB利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、ARB利尿劑、利尿劑、CCB、ACEI、ARB推薦藥物類別推薦藥物類別 JNC 8指南的一線降壓藥物推薦從5大類簡化為4大類從復雜到簡單JNC8 指南強調選擇循證證據證實可以帶來獲

10、益的降壓藥物基于證據的降壓藥物以及劑量表JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427從復雜到簡單選擇兩種藥物聯合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危顯著血壓升高高危/很高危換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯合治療改為不同的兩種藥物聯合治療三種藥物全劑量聯合治療2013ESH: 降壓治療策略：強調藥物全劑量降壓治療策略：強調藥物全劑量J Hypertens 2013;31:1281-1357.從復雜到簡單實施生活方式干預 (貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設

11、定目標血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡60歲年齡60歲所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標SBP150mmHgDBP90mmHg血壓目標SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標SBP140mmHgDBP90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯合治療起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥或聯合其它降壓藥物增加藥物或藥物劑量的策略A. 增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物B. 在增加第一種藥物至最大劑量之前

12、，先添加另一種藥物C. 起始兩藥自由聯合或單片復方制劑治療JNC8治療流程：強調使用 降壓藥物全劑量James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.從復雜到簡單3. 使用有充分循證證據證實可以帶來獲益的降壓方案2. 使用足劑量，不論單藥治療，還是聯合治療；1. 使用每日1次服藥可控制24小時血壓的長效藥物；為了達到平穩(wěn)控制24小時血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國內外指南一致推薦合理的降壓方案：透過指南的變遷看血壓管理趨勢治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復雜到簡單 血壓監(jiān)測：從診斷到評估Postgrad Med J (1993) 69, 2

13、55-267 Heart 1998;79:1151171896年年1962年年1973 第一個第一個汞柱式血汞柱式血壓壓計計由意大利人由意大利人Riva Rocci發(fā)明發(fā)明 無創(chuàng)性無創(chuàng)性ABPM問世問世 ABPM投入投入臨床應用臨床應用1980s 歐姆龍研制出歐姆龍研制出第第一臺電子血壓計一臺電子血壓計血壓監(jiān)測技術的發(fā)展推動血壓管理的進步血壓監(jiān)測技術的發(fā)展推動血壓管理的進步點測血壓點測血壓24小時血壓小時血壓診室血壓診室血壓診室外血壓診室外血壓血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測從診斷到評估各國血壓監(jiān)測指南推薦各國血壓監(jiān)測指南推薦ABPM/HBPM的應用的應用強調血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用強調血壓監(jiān)測手段在療

14、效評估中的作用2005年年AHA血壓血壓監(jiān)測指南監(jiān)測指南2008年年AHA/ASHHBPM監(jiān)測建議監(jiān)測建議ESC家庭血壓家庭血壓監(jiān)測指南監(jiān)測指南2008年年2011年年中國血壓中國血壓測量指南測量指南Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;Journal of Hypertension 2008, 26:15051530中華高血壓雜志中華高血壓雜志.2011;19(12):1101-1115從診斷到評估各國血壓監(jiān)測指南強烈推薦各國血壓監(jiān)測指南強烈推薦ABPM/HBPM的應用的應用強調血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用強調血壓監(jiān)測手段

15、在療效評估中的作用2011年年澳大利亞澳大利亞血壓監(jiān)測共識血壓監(jiān)測共識2012年年日本家庭日本家庭自測血壓指南自測血壓指南ESH動態(tài)血壓動態(tài)血壓監(jiān)測指南監(jiān)測指南2013年年2014年年加拿大血壓加拿大血壓教育項目指南教育項目指南Journal of Hypertension 2012, 30:253266Hypertension Research (2012) 35, 777795Journal of Hypertension 2014, 32:13591366Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 485e501從診斷到評估2013 ESH/ESC指

16、南強調了指南強調了診室外血壓（診室外血壓（ABPM和和HBPM）的重要性）的重要性診斷診斷診室外診室外血壓血壓預后預后判斷判斷改善改善血壓管理血壓管理有研究發(fā)現，有研究發(fā)現，ABPM和和HBPM比診室比診室血壓預測心血血壓預測心血管風險的價值管風險的價值更大。更大。研究顯示，研究顯示，ABPM監(jiān)測血監(jiān)測血壓比診室血壓壓比診室血壓達標率要高一達標率要高一倍。倍。ABPM和和HBPM有助于有助于高血壓的診斷。高血壓的診斷。從診斷到評估2013年年ESH動態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明動態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明列出列出ABPM相比診室血壓的相比診室血壓的7大優(yōu)勢大優(yōu)勢1.能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數能提供比診室

17、血壓明顯更多的血壓讀數2.提供患者日常生活條件下的血壓情況提供患者日常生活條件下的血壓情況3.有助于發(fā)現白大衣高血壓和隱匿性高血壓有助于發(fā)現白大衣高血壓和隱匿性高血壓4.顯示夜間高血壓顯示夜間高血壓5.可評估可評估24小時血壓變異性小時血壓變異性6.可評估降壓藥物的可評估降壓藥物的24小時降壓療效小時降壓療效7.是比診室血壓更強的心血管疾病和死亡預測因子是比診室血壓更強的心血管疾病和死亡預測因子Journal of Hypertension 2013, 31:17311768從診斷到評估Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.

18、Its time to take this method seriouslyIts time to take this method seriously家庭測量血壓在血壓診斷評估中的地位日趨重要從診斷到評估家庭自測血壓對心血管事件的預測價值優(yōu)于診室血壓研究研究受試者，受試者，n隨訪（年）隨訪（年）國家國家心血管事心血管事件數件數心血管事件的界定心血管事件的界定血壓每增加血壓每增加1 mm Hg,風險比風險比家庭血壓家庭血壓診室血壓診室血壓Ohasama417896.6日本日本52心血管死亡心血管死亡1.021/1.0151.005/1.008Okumiya et al511864日本日本57心

19、血管死亡心血管死亡風險比隨風險比隨血壓血壓而變化而變化未報道未報道SHEAF649323.2法國法國324心血管死亡，心血管死亡，MI，卒卒中，中，TIA,心絞痛或心絞痛或CHF,PCI,CABG1.015/1.0201.005/1.005PAMELA7205110.9意大利意大利56心血管死亡心血管死亡1.046/1.055 1.038/1.045Flanders839110.9比利時比利時86心血管死亡，心血管死亡，MI，卒卒中中1.012/1.0341.006/1.004Didima96628.2希臘希臘67心血管死亡，心血管死亡，MI，心，心絞痛或絞痛或CHF,肺水腫，肺水腫，PCI,

20、CABG,卒中，卒中，TIA,主動脈竇瘤破裂主動脈竇瘤破裂1.003/1.0111.012/1.034J-HEALTH1045963.5日本日本60心血管死亡，心血管死亡，MI，卒卒中中X相對危險度隨相對危險度隨血壓而變化血壓而變化相對危險度隨相對危險度隨血壓而變化血壓而變化Finn-Home320816.8芬蘭芬蘭162心血管死亡，心血管死亡，MI，卒卒中，中，CHF,PCI,CABG1.021/1.034 1.012/1.025隨機效應隨機效應meta-分析分析#1.015/1.024 1.007/1.015差異具有統(tǒng)計學意義，差異具有統(tǒng)計學意義，P0.05#PAMELA研究的心率數據未統(tǒng)

21、計在內研究的心率數據未統(tǒng)計在內 MI:心肌梗死心肌梗死;TIA:短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作;CHF:充血性心衰充血性心衰;PCI:經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植冠狀動脈旁路移植Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.從診斷到評估準確測量血壓是正確診斷高血壓、以及評估降壓治療療效的有效方法1.即便在診室測血壓，也使用電子血壓計2.首診測量雙側上臂血壓3.指導患者進行家庭血壓監(jiān)測4.必要時進行動態(tài)血壓監(jiān)測HBPM 和ABPM的臨床價值不僅體現在在高血壓診斷，特別是在降壓療效評估中具有重要

22、的地位從診斷到評估透過指南的變遷看血壓管理趨勢治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復雜到簡單 血壓監(jiān)測：從診斷到評估2013 ESH/ESC指南首次提出血壓管理指南首次提出血壓管理標志邁入血壓管理時代標志邁入血壓管理時代 血壓管理在指南中首次以血壓管理在指南中首次以獨立章節(jié)出現，凸顯其重獨立章節(jié)出現，凸顯其重要性，成為指南的一個重要性，成為指南的一個重要亮點。要亮點。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從治療到管理如何管理群體血壓？如何管理群體血壓？2013 AHA/ACC/CDC聯合建議書提出聯合建議書提出8大舉措大舉措1.檢出檢出所有需要管理血

23、壓的患者所有需要管理血壓的患者2.在臨床實踐在臨床實踐/人群水平進行人群水平進行監(jiān)測監(jiān)測3.提高患者和醫(yī)療服務提供者的提高患者和醫(yī)療服務提供者的認知認知4.制定有效的診斷和治療制定有效的診斷和治療指南指南5.對初始和強化降壓治療進行系統(tǒng)化對初始和強化降壓治療進行系統(tǒng)化隨訪隨訪6.明確醫(yī)療服務提供者的作用，實施明確醫(yī)療服務提供者的作用，實施團隊化團隊化血血壓管理壓管理7.減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實施減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實施生活方式干預。生活方式干預。8.利用利用電子醫(yī)療數據庫電子醫(yī)療數據庫來支持上述舉措的實施來支持上述舉措的實施2013 AHA/ACC/CDC血管管理聯合

24、建議書血管管理聯合建議書從治療到管理2013 AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學建議有效控制高血壓科學建議同樣聚焦血壓管理同樣聚焦血壓管理 文中指出，有效的血壓管理有助于實現文中指出，有效的血壓管理有助于實現2020年美國人年美國人群心血管健康改善群心血管健康改善20%、心血管疾病和卒中減少、心血管疾病和卒中減少20%的目標。的目標。Hypertension. published online November 15, 2013;從治療到管理指南大力倡導高血壓的社會化管理指南大力倡導高血壓的社會化管理患者家庭（患者、家人）社區(qū)（家庭醫(yī)生）醫(yī)院（醫(yī)生、護士）Journal of Hyper

25、tension 2013, 31:12811357 Hypertension. published online November 15, 2013;建立以患者為核建立以患者為核心，包括各個相心，包括各個相關方面的有效、關方面的有效、全方位的社會化全方位的社會化血壓管理模式。血壓管理模式。2013 ESC/ESH指南、指南、2013 AHA/ACC/CDC科學聲明科學聲明從治療到管理薈萃分析顯示社會化血壓管理效果顯著薈萃分析顯示社會化血壓管理效果顯著針對針對20項比較社會化血壓管理和標準治療的研究，顯示社會化血壓管理可項比較社會化血壓管理和標準治療的研究，顯示社會化血壓管理可以使以使SBP多降

26、低多降低10 mmHg，血壓控制率，血壓控制率增加增加22%Med Care. 2006 Jul;44(7)；646-57.從治療到管理針對針對37項研究的分析發(fā)現項研究的分析發(fā)現社會化血壓管理有助于改善血壓控制社會化血壓管理有助于改善血壓控制方法：針對方法：針對37項研究，血壓管理中納入了護士或藥劑師項研究，血壓管理中納入了護士或藥劑師結果：結果： - 血壓用藥健康教育：顯著改善血壓（血壓用藥健康教育：顯著改善血壓（-8.75/-3.60 mmHg） - 護士參與血壓管理：血壓控制護士參與血壓管理：血壓控制OR=1.69（1.481.93） - 初級保健診所藥劑師參與血壓管理：血壓控制初級保

27、健診所藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.17（1.752.68） - 社區(qū)藥劑師參與血壓管理：血壓控制社區(qū)藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.89（1.834.55） 結論：社會化血壓管理有助于改善血壓控制結論：社會化血壓管理有助于改善血壓控制Arch Intern Med. 2009 October 26; 169(19): 17481755從治療到管理血壓管理成效：美國高血壓三率逐步提升血壓管理成效：美國高血壓三率逐步提升Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538從治療到管理跟著指南走，美國心腦血管防控成效卓著跟著指南走，美國心腦血管

28、防控成效卓著Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538年年齡校正齡校正的冠心病死亡率的冠心病死亡率年年齡校正齡校正的卒中死亡率的卒中死亡率從治療到管理如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？n=950,35615歲n=272,02318歲我國第我國第2次高血壓患者次高血壓患者知曉知曉率、治療率和控制率變化率、治療率和控制率變化我國我國15組人群組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率、治療率和控制率變化面對我國不斷攀升的高血壓發(fā)病率和發(fā)病人群，如何找到血壓管理的有效切入點是血管管理的重中之重簡化診療流程簡化診療

29、流程 強化血壓管理強化血壓管理 高血壓指南問世高血壓指南問世40年，血壓管理理念年，血壓管理理念3大變遷大變遷診斷診斷 評估評估復雜復雜 簡化簡化治療治療 管理管理基于簡化臨床操作的理念，治療目標基于簡化臨床操作的理念，治療目標和藥物推薦逐漸化繁為簡。和藥物推薦逐漸化繁為簡。HBPMHBPM和和ABPMABPM是明確高血壓診斷、有效是明確高血壓診斷、有效評估降壓療效的有效方法。評估降壓療效的有效方法。從聚焦藥物治療到倡導全方位的社會化從聚焦藥物治療到倡導全方位的社會化血壓管理。血壓管理。 CCB的重要歷程的重要歷程維拉帕米問世維拉帕米問世 硝苯地平問世硝苯地平問世CCB用于治療心絞痛用于治療心絞痛 CCB用于治療高血壓用于治療高血壓 發(fā)現發(fā)現CCB某些副作用某些副作用 短效硝苯地平安全性風波短效硝苯地平安全性風波 正式確立長效正式確立長效CCB在在高血壓治療中的地位高血壓治療中的地位1962年年1967年年1970s1980s1990-1995年年1995年年1993-2000年年長效長效CCB居首位居首位不同血管選擇性不同血管選擇性CCB對主要心血管事件的影響對主要心血管事件的影響1.Drugs 1985