1、第四章 水腫(shuzhng)第1頁(yè)/共61頁(yè)第一頁(yè)，共61頁(yè)。第2頁(yè)/共61頁(yè)第二頁(yè)，共61頁(yè)。部位：部位： 皮下水腫皮下水腫 腦水腫腦水腫 肺水腫肺水腫原因：原因： 腎性水腫腎性水腫 肝性水腫肝性水腫 心性水腫心性水腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 淋巴性水腫淋巴性水腫 炎性水腫炎性水腫范圍：范圍：全身性水腫全身性水腫局部性水腫局部性水腫器官水腫器官水腫水腫水腫(shuzhng)(shuzhng)的分類(lèi)的分類(lèi)第3頁(yè)/共61頁(yè)第三頁(yè)，共61頁(yè)。第一節(jié) 水腫(shuzhng)(shuzhng)的發(fā)病機(jī)制 組織間液量的恒定，有賴(lài)于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)

2、生異常，即可引起水腫。 一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) （一） 毛細(xì)血管流體靜壓升高 （二）毛細(xì)血管壁通透性增加 （三）血漿膠體滲透壓降低(jingd) （四）淋巴回流受阻 二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) （一） 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 （二） 腎小管重吸收增加第4頁(yè)/共61頁(yè)第四頁(yè)，共61頁(yè)。 血管內(nèi)外液體(yt)交換平衡失調(diào) 局部水腫機(jī)體內(nèi)外液體(yt)交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留) 全身性水腫 血管內(nèi)外液體(yt)交換平衡失調(diào) 第5頁(yè)/共61頁(yè)第五頁(yè)，共61頁(yè)。一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 組織間液和血漿之間不斷(bdun)(bdun)進(jìn)行液體交換，使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡只要取決于

3、以下因素：1 1、血管內(nèi)外兩種力量的平衡作用2 2、淋巴回流第6頁(yè)/共61頁(yè)第六頁(yè)，共61頁(yè)。血管內(nèi)外(niwi)液體交換平衡失調(diào) 毛細(xì)血管(mo x xu un)流體靜壓 血漿血漿(xujing)膠體滲膠體滲透壓透壓 毛細(xì)血管壁通透性毛細(xì)血管壁通透性 淋巴回流淋巴回流第7頁(yè)/共61頁(yè)第七頁(yè)，共61頁(yè)。（一）毛細(xì)血管流體靜壓升高 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高使有效濾過(guò)壓增加，液體從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出增加，而靜脈端回流減少，組織液生成增多，如果超過(guò)淋巴(ln b)(ln b)回流的代償限度，就可出現(xiàn)水腫。V V壓壓：充血性心衰、血栓：充血性心衰、血栓(xushun)(xushun)內(nèi)塞、腫瘤外壓內(nèi)塞、

4、腫瘤外壓A A充血：炎性水腫充血：炎性水腫 第8頁(yè)/共61頁(yè)第八頁(yè)，共61頁(yè)。毛細(xì)血管壁通透性增加毛細(xì)血管壁通透性增加(zngji) 正常時(shí)毛細(xì)血管只允正常時(shí)毛細(xì)血管只允許許 微量蛋白質(zhì)濾出微量蛋白質(zhì)濾出 蛋白從血管內(nèi)滲出，組織膠體滲透壓升高，液體濾出蛋白從血管內(nèi)滲出，組織膠體滲透壓升高，液體濾出各種各種( zhn)炎癥、感染、燒傷、凍傷、化學(xué)傷及缺氧、酸中毒炎癥、感染、燒傷、凍傷、化學(xué)傷及缺氧、酸中毒血管血管(xugun)內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能障礙或器質(zhì)性損傷內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能障礙或器質(zhì)性損傷（二）毛細(xì)血管壁透性增高 第9頁(yè)/共61頁(yè)第九頁(yè)，共61頁(yè)。 燒傷性水腫：燒傷性水腫： 熱力的直接物理熱力的

5、直接物理(wl)作用作用 破壞血管壁的完整性破壞血管壁的完整性 炎性介質(zhì)的間接作用炎性介質(zhì)的間接作用 內(nèi)皮細(xì)胞功能性變化內(nèi)皮細(xì)胞功能性變化第10頁(yè)/共61頁(yè)第十頁(yè)，共61頁(yè)。（三）血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓是將組織液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)的主要力量，其大小主要取決于血漿白蛋白的含量。 這種水腫往往(wngwng)(wngwng)是全身性的，水腫液中蛋白含量較低。第11頁(yè)/共61頁(yè)第十一頁(yè)，共61頁(yè)。引起血漿白蛋白減少(jinsho)的原因有：1、蛋白質(zhì)攝入不足2、蛋白質(zhì)合成障礙3、機(jī)體消耗或丟失過(guò)多4、稀釋性低蛋白血癥第12頁(yè)/共61頁(yè)第十二頁(yè)，共61頁(yè)。優(yōu)質(zhì)奶粉優(yōu)質(zhì)奶粉(nifn)蛋白質(zhì)

6、含量：蛋白質(zhì)含量： 10%20%嬰兒一段配方奶粉嬰兒一段配方奶粉(nifn)蛋白質(zhì)含量：蛋白質(zhì)含量： 18 二段、三段奶粉二段、三段奶粉(nifn)的蛋白質(zhì)含量：的蛋白質(zhì)含量：1218劣質(zhì)奶粉劣質(zhì)奶粉(nifn)： 6，3，12出現(xiàn)大頭出現(xiàn)大頭(dtu)娃娃的原因：低蛋白血癥娃娃的原因：低蛋白血癥第13頁(yè)/共61頁(yè)第十三頁(yè)，共61頁(yè)。（四）淋巴回流受阻 淋巴回流約占組織間液回流入血的15% 15% 。正常從毛細(xì)血管濾出的少量蛋白質(zhì)也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻時(shí)，組織液經(jīng)淋巴管回流減少，造成組織間液增多(zn du)(zn du)而引起水腫。 常見(jiàn)原因有：淋巴管受壓或阻塞 淋巴回流不暢第14頁(yè)

7、/共61頁(yè)第十四頁(yè)，共61頁(yè)。絲蟲(chóng)病橡皮腿患者絲蟲(chóng)病橡皮腿患者(hunzh)(hunzh)（人（人像）像）第15頁(yè)/共61頁(yè)第十五頁(yè)，共61頁(yè)。第16頁(yè)/共61頁(yè)第十六頁(yè)，共61頁(yè)。二、機(jī)體內(nèi)外(niwi)(niwi)液體交換平衡失調(diào) 正常人每天水、鈉的攝入與排出處于動(dòng)態(tài)平衡，可保持體液量的相對(duì)恒定。 正常人腎小球?yàn)V出的鈉和水，99%99%以上被腎小管重吸收，僅有1%1%從尿中排出，腎小球?yàn)V出和腎小管重吸收之間保持一定平衡，腎小球?yàn)V過(guò)下降，腎小管重吸收也相應(yīng)減少，這就是球- -管平衡。 第17頁(yè)/共61頁(yè)第十七頁(yè)，共61頁(yè)。（一）腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小球?yàn)V過(guò)率取決于有效濾過(guò)面積、濾過(guò)壓和腎血流

8、量。主要原因有： 1 1、腎小球廣泛受損 如急性和慢性腎小 球腎炎。 2 2、腎血流量減少 如充血性心力衰竭、 肝硬變腹水形成(xngchng)(xngchng)、腎病綜合征等。第18頁(yè)/共61頁(yè)第十八頁(yè)，共61頁(yè)。（二）腎小管重吸收增加 腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能增加，是引起全身性水、鈉潴留的重要原因(yunyn)(yunyn)。引起腎小管重吸收增加的因素有：第19頁(yè)/共61頁(yè)第十九頁(yè)，共61頁(yè)。1 1、醛固酮增多(zn du) (zn du) 醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收。2 2、抗利尿激素增多(zn du) (zn du) 抗利尿激素有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水的作用。第20頁(yè)/共

9、61頁(yè)第二十頁(yè)，共61頁(yè)。3、心房利鈉肽分泌減少 心房利鈉肽:是由心房?jī)?nèi)心肌細(xì)胞所分泌的一種多肽激素( j s)，其分泌受血容量、血壓和血Na含量的調(diào)節(jié)。 它具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓作用。第21頁(yè)/共61頁(yè)第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。4、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿(xujing)流量之比。第22頁(yè)/共61頁(yè)第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。(net filtration pressure)腎小球有效腎小球有效(yuxio)濾過(guò)壓濾過(guò)壓NFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in第23頁(yè)/共61頁(yè)第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。循環(huán)循環(huán)(xnhun)(xnhun)

10、血量減少血量減少: :出球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收入球小動(dòng)脈收縮縮腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率/ /腎血漿流量腎血漿流量 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多血漿從腎小球?yàn)V出增多(zn du)(zn du)管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多(zn (zn du)du)第24頁(yè)/共61頁(yè)第二十四頁(yè)，共61頁(yè)。5、腎內(nèi)血流重新分布(fnb) 在正常情況下，約90%腎血流量通過(guò)皮質(zhì)外層的腎單位，只有小部分通過(guò)髓旁腎單位。第25頁(yè)/共61頁(yè)第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。(

11、 (占占85%)85%)( (占占15%)15%)第26頁(yè)/共61頁(yè)第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位的生理解剖(jipu)特點(diǎn)比較 皮質(zhì)腎單位 髓旁腎單位 位置 皮質(zhì)外2/3 皮質(zhì)內(nèi)1/3 小動(dòng)脈口徑(kujng) 入球出球 入球出球 入球出球 血液供應(yīng)百分量 94% 5-6% 腎素含量 多 少 髓袢長(zhǎng)度 短（僅伸及外髓質(zhì)層） 長(zhǎng)（伸及內(nèi)髓質(zhì)層） 髓袢對(duì)鈉水的重吸收 弱 強(qiáng) 病理血流量 減少 增加第27頁(yè)/共61頁(yè)第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) （一） 毛細(xì)血管流體靜壓升高 （二）毛細(xì)血管壁通透性增加 （三）血漿(xujing)膠體滲透壓降低 （四）淋巴回流受阻

12、 二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) （一） 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 1、腎小球廣泛受損 2、腎血流量減少 （二） 腎小管重吸收增加 1、醛固酮增多 2、抗利尿激素增多 3、心房利鈉肽分泌減少 4、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加 5、腎內(nèi)血流重新分布 第28頁(yè)/共61頁(yè)第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。第二節(jié) 水腫類(lèi)型(lixng)(lixng)及其特點(diǎn)一、心性水腫 心性水腫可分為兩種類(lèi)型，即左心功能不全引起(ynq)(ynq)肺水腫和右心功能不全引起(ynq)(ynq)全身水腫。發(fā)生機(jī)制主要有：第29頁(yè)/共61頁(yè)第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。 左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫呼吸困難呼吸困難端坐端坐(dun zu)呼吸呼吸第30頁(yè)

13、/共61頁(yè)第三十頁(yè)，共61頁(yè)。下垂下垂(xi chu)性水腫性水腫靜脈壓升高靜脈壓升高肝腫大肝腫大腹水腹水雙下肢明顯水腫雙下肢明顯水腫右心衰右心衰心性心性(xnxng)水腫水腫第31頁(yè)/共61頁(yè)第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。（一）心輸出量減少 1 1、腎血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 2 2、腎血流量減少 腎素- -血管緊張素系 統(tǒng)作用。 3 3、通過(guò)血容量感受器反射性地引起抗利尿(l nio)(l nio)激素分泌 4 4、心房利鈉肽分泌減少 5 5、腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加 第32頁(yè)/共61頁(yè)第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。（二）靜脈回流障礙 靜脈壓升高：引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻(shu z

14、)(shu z)。 胃腸道淤血和肝淤血：使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙、血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低。第33頁(yè)/共61頁(yè)第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。二、腎性水腫腎性水腫是由于腎功能不全引起。（一）腎病性水腫 1、血漿膠體(jio t)滲透壓下降 2、水、鈉潴留 （二）腎炎性水腫第34頁(yè)/共61頁(yè)第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。第35頁(yè)/共61頁(yè)第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。腎炎腎炎(shn yn)(shn yn)性水腫性水腫GFR下降(xijing)濾過(guò)面積(min j)減少蛋白消耗增加球-管失衡水腫血漿膠體滲透壓第36頁(yè)/共61頁(yè)第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。三、肝性水腫肝性水腫：嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫（一）

15、靜脈回流受阻（二）血漿(xujing)蛋白減少（三）水、鈉潴留第37頁(yè)/共61頁(yè)第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。第38頁(yè)/共61頁(yè)第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。肝硬化肝硬化肝結(jié)構(gòu)肝結(jié)構(gòu)(jigu)改變改變肝功能不全肝功能不全肝靜脈肝靜脈(jngmi)回回流受阻流受阻肝血竇受壓肝血竇受壓肝淋巴肝淋巴(ln b)生生成成腹水腹水門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓腸系膜毛細(xì)血管腸系膜毛細(xì)血管血壓血壓腸淋巴生成腸淋巴生成蛋白合成蛋白合成滅活能力滅活能力血漿白蛋白血漿白蛋白醛固酮醛固酮 ADH血漿膠滲壓血漿膠滲壓鈉水潴留鈉水潴留有效循環(huán)血有效循環(huán)血量量醛固酮醛固酮 ADH容量調(diào)節(jié)反應(yīng)容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖

16、第39頁(yè)/共61頁(yè)第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。 四、肺水腫肺水腫：肺間質(zhì)有過(guò)多液體積聚(jj)(jj)或溢入肺 泡腔內(nèi)，稱(chēng)為肺水腫。原因機(jī)制：（一）肺毛細(xì)血管內(nèi)壓升高。（二）肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高。（三）血漿膠體滲透壓降低（四）淋巴循環(huán)受阻 第40頁(yè)/共61頁(yè)第四十頁(yè)，共61頁(yè)。肺水腫的形態(tài)：M M：肺水腫時(shí)，兩肺腫脹，被膜緊張，邊緣變鈍，重量明顯增加，切開(kāi)時(shí)可見(jiàn)大量泡沫狀液體流出。m m：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)充血，腔內(nèi)充滿(mǎn)紅染均質(zhì)蛋白性液體。第41頁(yè)/共61頁(yè)第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。第42頁(yè)/共61頁(yè)第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。五、腦水腫 腦水腫：腦組織細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)水分(

17、shufn)(shufn)增多， 引起腦的體積增大及重量增加, ,腦 回寬而扁平，腦溝變窄。第43頁(yè)/共61頁(yè)第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。第44頁(yè)/共61頁(yè)第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為三類(lèi)：（一）血管源性腦水腫 血管源性腦水腫是臨床最常見(jiàn)，多由于腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增高引起。在腦缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)、腦腫瘤、腦外傷、等疾病時(shí)。其特點(diǎn)為腦白質(zhì)的細(xì)胞間隙及血管周?chē)写罅恳后w積聚。第45頁(yè)/共61頁(yè)第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。 正常正常(zhngchng)(zhngchng)腦毛細(xì)血腦毛細(xì)血管管 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接緊密連接星狀細(xì)胞星狀細(xì)胞(xbo)(xbo)足足第46頁(yè)

18、/共61頁(yè)第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。血管血管(xugun)源源性腦水腫性腦水腫連接連接(linji)部部開(kāi)放開(kāi)放第47頁(yè)/共61頁(yè)第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。（二）細(xì)胞中毒性腦水腫 細(xì)胞中毒性腦水腫是由于腦嚴(yán)重缺氧、中毒、感染、急性低鈉血癥等，引起腦細(xì)胞內(nèi)ATPATP合成不足(bz)(bz)，細(xì)胞膜鈉泵失調(diào)。 此型特點(diǎn)是腦神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞可出現(xiàn)腫脹。 第48頁(yè)/共61頁(yè)第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。水腫水腫(shuzhng)的神經(jīng)的神經(jīng)元元水腫水腫(shuzhng)的星狀細(xì)胞的星狀細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞(xbo)中毒性腦水腫中毒性腦水腫水腫的內(nèi)皮細(xì)胞水腫的內(nèi)皮細(xì)胞第49頁(yè)/共61頁(yè)第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。

19、（三）間質(zhì)性腦水腫 間質(zhì)性腦水腫是指腦脊液循環(huán)障礙，腦室內(nèi)液體積聚而出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，并經(jīng)腦室壁滲溢，引起腦室周?chē)踪|(zhì)的液體含量增加，又稱(chēng)為腦積水。 主要因素是腦脊液循環(huán)通路(tngl)(tngl)受阻或蛛網(wǎng)膜下腔的回吸收受阻，堵塞導(dǎo)水管。第50頁(yè)/共61頁(yè)第五十頁(yè)，共61頁(yè)。正常正常(zhngchng)腦矢狀腦矢狀面面間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫第51頁(yè)/共61頁(yè)第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。三種類(lèi)型三種類(lèi)型(lixng)(lixng)腦水腫腦水腫的比較的比較血管源性 細(xì)胞(xbo)中毒性 間質(zhì)性腦腫瘤、外傷、腦缺血、缺氧腦缺氧急性低鈉血癥中毒、感染腦室孔道或大腦導(dǎo)水管阻塞毛細(xì)血管通透性升高代謝障礙ATP鈉泵失靈細(xì)胞內(nèi)Na腦脊液循環(huán)受阻腦脊液回收障礙主要在白質(zhì)灰質(zhì)和白質(zhì)主要在腦室周?chē)?2頁(yè)/共61頁(yè)第五十二頁(yè)，共61頁(yè)。第三節(jié)水腫的特征和對(duì)機(jī)體(jt)的影響 一、水腫的表現(xiàn)特征（一）水腫液的性狀特點(diǎn) 滲出液：由于血管通透性增加(zngji)引起的水腫，水腫液中蛋白質(zhì)含量較高，水腫液的