1、l內(nèi)科基本功內(nèi)科基本功 l 臨床思維臨床思維 l好的習(xí)慣好的習(xí)慣u第一步：是不是腎臟?。縰第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾 病？有條件的要確定病理類型；u第三步：是哪種綜合征？u第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？ u 1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。u 2、上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。u 3、上癥+腎功能異常。 以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。l血尿l蛋白尿l水腫l高血壓l腰痛l多尿l少尿l尿急、尿頻、尿痛l肉眼血尿l鏡下血尿l假性血尿l真性血尿l腎小球性l非腎小球性u(píng) 血尿，血尿，分肉眼血尿和鏡下

2、血尿。u 肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。u 鏡下血尿：離心渣RBC3個(gè)/HPF； 或牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC8000個(gè)/ml；或每小時(shí)RBC排泄率10萬個(gè)；或Addis計(jì)數(shù)RBC50萬個(gè)/12h，以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。 u 假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無RBC以資鑒別。 u 一過性血尿，如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者，劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染（如感冒等）亦可發(fā)生

3、，只有12次查尿RBC3個(gè)/HPF，多次復(fù)查陰性，通常無重要意義。 u 偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液 的偽造性血尿，排除的方法是注意留標(biāo)本。 u 污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。 l臨床分析l尿三杯試驗(yàn)l尿紅細(xì)胞位相l(xiāng)尿紅細(xì)胞容積分布曲線l定義l程度分級(jí)l分類l功能性l腎小球性l腎小管性l溢出性l組織性l臨床分析l24小時(shí)尿蛋白定量l尿蛋白電泳l尿微量蛋白l時(shí)間l部位l程度l上下行性l加重緩解因素l伴隨癥狀u 水腫水腫，除腎小球病見浮腫外，還可見于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。u 心性水腫應(yīng)有心臟病史，有心

4、衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕以資鑒別。u肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。 u內(nèi)分泌性水腫女性多見，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時(shí)無明顯變化，而按之無明顯凹陷。u 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。u 鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無蛋白尿。 u 腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。 u 腰痛，腰痛，除可見腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟

5、疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥，但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)： u 在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常；腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。 u 多尿，多尿，指24小時(shí)尿量超過2500ml，u暫時(shí)性多尿u持續(xù)性多尿u內(nèi)分泌性u(píng)腎性u(píng)精神性l定義l腎前性l腎性l腎后性u(píng)第一步：是不是腎臟病？u第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾 ?。坑袟l件的要確定病理類型；u第

6、三步：是哪種綜合征？u第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？ l是腎小球疾病？l還是非腎小球疾??？十大綜合征（一）腎小球疾病u 急性腎小球腎炎綜合征u 急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征u 無癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征u 腎病綜合征u 慢性腎小球腎炎綜合征l（二）非腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病綜合征l尿頻-排尿不適綜合征l急性腎衰l慢性腎衰l高血壓性腎病綜合征lCKD的分期 1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓 其他慢性腎功能損傷的證據(jù) l2期 輕度異常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕，伴有

7、其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 度升高3期 中度異常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出減少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚l4期 重度異常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸中 毒 , 高 血 鉀 , 性 欲 減 退5期 已確定有腎功能衰竭(ERF) ; GFR 出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功 能 衰 竭 導(dǎo) 致 的 水 鈉 潴 留 ,食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢)l兒童：過敏性紫癲腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、先天性腎病l青年：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、過敏性紫癜腎炎l老年：高血壓腎損害、糖尿病腎病、腎淀粉樣