1、術(shù)后加速康術(shù)后加速康復(fù)從復(fù)從理想到現(xiàn)實(shí)理想到現(xiàn)實(shí)uERASERAS的理念的理念u如何實(shí)施如何實(shí)施ERASERASu我們的實(shí)踐我們的實(shí)踐ERAS ERAS 一個(gè)嶄新的理念一個(gè)嶄新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)丹麥丹麥H KehletH Kehlet教授教授于于19971997年提出年提出ERASERAS概念概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS

2、 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：

3、該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) ！C

4、linical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)手術(shù)住院時(shí)間住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診門診/24/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）

5、腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)住院較短的手術(shù)-1-4-1-4天天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)ERAS 的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作1.麻醉方法的改進(jìn) 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管2.液體治療 以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療 避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫 以口服補(bǔ)充為主3.圍術(shù)

6、期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛4.其他措施 體溫監(jiān)測(cè)和保溫 抗血栓治療麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后我們的實(shí)踐我們的實(shí)踐nnnnn 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大 術(shù)后管理難點(diǎn)術(shù)后管理難點(diǎn)& &重點(diǎn)重點(diǎn) High Volume Centers 15High Volume Cent

7、ers 15例例/ /年：年：死亡率：5%1并發(fā)癥發(fā)生率：30-60%2,3 決定患者短期預(yù)后的要素決定患者短期預(yù)后的要素：嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)適應(yīng)癥的把握手術(shù)質(zhì)量：手術(shù)醫(yī)院和/或手術(shù)者圍手術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理1.Muscari F, Surgery 2006;139:591598.2.Winter JM, J Gastrointest Surg 2006;10:119912103.Mezhir JJ, J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.胰腺手術(shù)胰腺手術(shù) 胰腺手術(shù)共胰腺手術(shù)共520520臺(tái)臺(tái)253臺(tái)胰十二指腸切除術(shù)91臺(tái)胰體尾切除術(shù)25臺(tái)中段胰腺切除術(shù)

8、胰腺中心臨床工作胰腺中心臨床工作(2014(2014年年) )應(yīng)用較少，仍存爭(zhēng)議2012年針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的ERAS指南發(fā)表1由歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(ESPEN)與國(guó)際外科代謝與營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(IASMEN)制定指導(dǎo)胰腺術(shù)后加速康復(fù)1.Lassen K,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30ERASERAS在胰腺外科在胰腺外科早期下床活動(dòng)患者教育術(shù)中全程保溫血糖控制促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)術(shù)前不使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備胰腺胰腺ERASERAS核心項(xiàng)目核心項(xiàng)目戒煙戒酒術(shù)前預(yù)防血栓形成充分鎮(zhèn)痛術(shù)后抗凝控制性輸液營(yíng)養(yǎng)不良患者行營(yíng)養(yǎng)支持呼吸訓(xùn)練早期進(jìn)食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管E

9、RAS項(xiàng)目組項(xiàng)目組胰腺中胰腺中心心麻醉科麻醉科護(hù)理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)科康復(fù)科康復(fù)科呼吸訓(xùn)練活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成鎮(zhèn)痛方案制定營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期進(jìn)食控制性輸液患者宣教疼痛評(píng)估醫(yī)囑執(zhí)行臨床決策干預(yù)醫(yī)囑早期拔管ERASERAS項(xiàng)目的多科室項(xiàng)目的多科室合作組織構(gòu)架合作組織構(gòu)架規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n ERAS管理目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化n 結(jié)合循證證據(jù)&客觀實(shí)際n 目標(biāo)的高度和可執(zhí)行性有機(jī)結(jié)合n 中心統(tǒng)一政策和執(zhí)行令規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變理

10、念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n 管理小組核心成員外出學(xué)習(xí)交流：參觀學(xué)習(xí)、專項(xiàng)會(huì)議多學(xué)科研討n 中心內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士多學(xué)科研討/專項(xiàng)培訓(xùn)/教學(xué)查房/護(hù)理查房n 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師ERAS專項(xiàng)培訓(xùn)/疼痛知識(shí)培訓(xùn)ERAS專項(xiàng)培訓(xùn)疼痛知識(shí)培訓(xùn)規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n 醫(yī)護(hù)核查表n 疼痛護(hù)理單n ERAS專項(xiàng)查房護(hù)理版醫(yī)師版規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的

11、轉(zhuǎn)變理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n 每周核查項(xiàng)目運(yùn)行情況 ERAS管理目標(biāo)執(zhí)行情況 每周通報(bào)運(yùn)行情況n 病區(qū)設(shè)立專項(xiàng)督促員 提醒項(xiàng)目執(zhí)行、查漏補(bǔ)缺每周1次的項(xiàng)目完成核查規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n 不定期舉行臨床醫(yī)護(hù)溝通會(huì)聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士以及臨床督促員在項(xiàng)目實(shí)際操作過(guò)程中的反饋n 統(tǒng)計(jì)分析/數(shù)據(jù)上報(bào) ERAS小組科室組會(huì)醫(yī)護(hù)溝通會(huì)議ERAS管理小組會(huì)議規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)執(zhí)行執(zhí)行監(jiān)督監(jiān)督反饋反饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)n 管理小組會(huì)議 分析問(wèn)題，尤其是低達(dá)成率項(xiàng)目：項(xiàng)目設(shè)置不合理？管理措施不到位？. 討論改進(jìn)措施立即調(diào)整/日后修改/加強(qiáng)監(jiān)督&管