1、上消化道大出血的搶救與配合上消化道大出血的搶救與配合消化內(nèi)科：張華娟消化內(nèi)科：張華娟主要內(nèi)容主要內(nèi)容掌握上消化道大出血的部位和定義掌握上消化道大出血的部位和定義了解上消化道出血病因了解上消化道出血病因熟悉上消化道大出血臨床表現(xiàn)熟悉上消化道大出血臨床表現(xiàn)理解上消化道出血的常見檢查及實驗室數(shù)據(jù)理解上消化道出血的常見檢查及實驗室數(shù)據(jù) 掌握上消化道大出血救治原則掌握上消化道大出血救治原則掌握上消化道大出血搶救配合掌握上消化道大出血搶救配合描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)了解胃鏡治療出血的方法了解胃鏡治療出血的方法 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出

2、血指屈氏韌帶以上的消化道出上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 食管食管 胃胃 肝膽肝膽 胰腺胰腺 十二指腸十二指腸上消化道出血上消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或 循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。病病 因因 （一）上消化道疾病一）上消化

3、道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毕詽?、急性糜爛性胃炎性糜爛性胃炎（二）門靜脈高壓致二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破食管胃底靜脈曲張破裂裂 或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊∷模┤硇约膊〕Ｒ姷纳舷莱鲅∫虺Ｒ姷纳舷莱鲅∫?1)胃癌胃癌常見的上消化道出血病因（常見的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病變常見的上消化道出血病因（常見的上消化道出血病因（3）消化性潰瘍消化性潰瘍常見的上消化道出血病因（常見的上消化道出血病因（4）食管、胃底靜脈曲張臨床

4、表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 嘔血和黑便（鮮血便）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、出汗、心頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、悸、口渴、心率增快、 血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。等。 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血 臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查1胃鏡檢查胃鏡檢查: 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)

5、鏡檢查實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查2、化驗、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等血常規(guī)、血尿素氮、肝功等 血象變化血象變化HbHb、RBCRBC網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)WBCWBC數(shù)數(shù) 血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 貧血在貧血在3-43-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。 最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)竭的臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查3 3、鋇劑造影、鋇劑造影：

6、在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4 4、其他、其他：選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者診而又反復(fù)出血者5 5、吞線試驗、吞線試驗：不能耐受不能耐受X X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡者可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡 及其部位，可以估計活動性出血的部位及其部位，可以估計活動性出血的部位救治原則救治原則1.1.抗休克抗休克放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。有效的靜脈通道搶救成功的基礎(chǔ)有效的靜脈通道搶救成功的基礎(chǔ)應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏應(yīng)立即配

7、血，有輸血指征時：即脈搏110110次次/min/min，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞3 31012/L,1012/L,血紅蛋白血紅蛋白70g/L,70g/L,收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg（12kPa12kPa） ( (或較基礎(chǔ)或較基礎(chǔ)壓下降壓下降25%)25%)可以輸血。在輸血之前可先輸入可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、血漿代用品等生理鹽水、林格氏液、血漿代用品等救治原則救治原則 2.2.提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)pHpH值控制出血值控制出血 常用的藥物有質(zhì)子泵抑酸藥（PPI）和組胺H2受體拮抗劑 維持胃酸PH 處于 5.5-7.0 3.3.去甲腎上腺素的冰去甲腎上腺素的冰NSNS或云南白藥

8、分次口服或云南白藥分次口服 4.4.內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血 5.5.三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 救治原則救治原則 6.6.減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用。副作用較少，患者易于耐受。半衰期短，需持續(xù)維持用藥，但價格昂貴 7.7.介入治療介入治療 8.8.手術(shù)治療手術(shù)治療主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題護(hù)理問題 1.1.組織灌注不足組織灌注不足 與大量失血、血容量不與大量失血、血容量不足有關(guān)足有關(guān) 2 2、有窒息的危險：與血塊吸入有關(guān)、有窒息的危險：與血塊吸入

9、有關(guān) 3 3、恐懼：與突然大量出血有關(guān)、恐懼：與突然大量出血有關(guān)搶救配合搶救配合 1.1.一般緊急措施一般緊急措施( (1). 1). 建立多靜脈通道、緊急配血建立多靜脈通道、緊急配血 (2). (2). 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢: :病人臥位頭偏向一側(cè),備好吸痰物品 (3). (3). 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)、吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測定中心靜脈壓測定 (4). (4). 定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容容 (5). (5). 活動性出血期間禁食活動性出血期間禁食搶救配合搶救配合 2.2.嚴(yán)密觀察病情

10、嚴(yán)密觀察病情 (1)出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。 (2)止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。 (3)尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)病情觀察：如何評估出血量病情觀察：如何評估出血量？ 消化道每日出血消化道每日出血510ml510ml糞便出現(xiàn)潛血陽性糞便出現(xiàn)潛血陽性 每日出血量每日出血量50100ml50100ml可出現(xiàn)黑便可出現(xiàn)黑便 胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250300ml250300ml可引起嘔吐可引起嘔吐 出血量超過出血量超過400500ml,400500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力

11、等暈、心慌、乏力等 短時間內(nèi)出血量超過短時間內(nèi)出血量超過1000ml1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)衰竭表現(xiàn)若出現(xiàn)下列情況則提示出現(xiàn)繼續(xù)出血若出現(xiàn)下列情況則提示出現(xiàn)繼續(xù)出血: （1 1）嘔血、黑糞嘔血、黑糞情況反復(fù)嘔血，情況反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色黑糞變成暗紅色，伴糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn) （2 2）周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化 （3 3）血象變化：）血象變化：HbHb、RBCRBC繼續(xù)

12、下降，繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞持續(xù)增網(wǎng)紅細(xì)胞持續(xù)增高高 （4 4）BUNBUN：持續(xù)或再次升高持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和量足夠的情況（在補(bǔ)液和量足夠的情況(5)(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不不見脾恢復(fù)腫大見脾恢復(fù)腫大提示提示出血未止出血未止。 黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3 3天才排盡積血）天才排盡積血） 但出血后但出血后48h48h以上未再出血，再出血的可能性較小以上未再出血，再出血的可能性較小搶救配合搶救配合 3.3.安全護(hù)理安全護(hù)理 上好床欄,防墜床,防跌倒 提供便器床上使用 注意：出血后常有便意，上廁

13、所時常發(fā)生注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥暈厥搶救配合搶救配合 4.4.心理護(hù)理和舒適護(hù)理心理護(hù)理和舒適護(hù)理 及時清理嘔吐物及排泄及時清理嘔吐物及排泄,清洗皮膚血跡，清洗皮膚血跡，做好口腔護(hù)理，以消除對病人的不良刺激。做好口腔護(hù)理，以消除對病人的不良刺激。 消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。 解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解答病人的疑問。解答病人的疑問。搶救配合搶救配合 5.5.補(bǔ)液、輸血護(hù)理補(bǔ)液、輸血護(hù)理 守護(hù)加壓輸血，補(bǔ)液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀 6.6.做好急診胃鏡和急診手術(shù)準(zhǔn)備做好急診胃鏡和急診

14、手術(shù)準(zhǔn)備搶救配合搶救配合 7.7.記錄記錄 做好搶救記錄及查對工作做好搶救記錄及查對工作 對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行：復(fù)述一遍、補(bǔ)與對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行：復(fù)述一遍、補(bǔ)與醫(yī)囑、留空安瓿醫(yī)囑、留空安瓿健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)嚴(yán)重嘔血嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止暫禁食，止血后血后 1 12 2天進(jìn)食流質(zhì)飲食天進(jìn)食流質(zhì)飲食, , 小量出血小量出血，攝少量，攝少量溫涼流質(zhì)食物溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、粗糙然后過渡到軟食。合理飲食，避免過饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒等?；虼碳ば允澄?、產(chǎn)氣多的食物，戒煙酒等。 起居指

15、導(dǎo)起居指導(dǎo): :生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過度勞累，避免精神緊生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，勿過度勞累，避免精神緊張。張。 疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo): :幫助病人和親屬掌握上消化道出血的基本醫(yī)幫助病人和親屬掌握上消化道出血的基本醫(yī)學(xué)知識。學(xué)知識。 指導(dǎo)識別出血征象及應(yīng)急指導(dǎo)識別出血征象及應(yīng)急關(guān)于急診胃鏡關(guān)于急診胃鏡 胃鏡可以清晰地觀察上消化道疾病，還可胃鏡可以清晰地觀察上消化道疾病，還可活檢組織做病理檢查以明確診斷，尤其是活檢組織做病理檢查以明確診斷，尤其是還能緊急行鏡下止血，療效確定還能緊急行鏡下止血，療效確定 急診內(nèi)鏡專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)要求高，知識更急診內(nèi)鏡專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)要求高，知識更新快，效果立竿見影，風(fēng)險大。新快，效果立竿見影，風(fēng)險大。注射止血治療注射止血治療粘膜下注射止血治療粘膜下注射止血治療 1 10000腎上腺溶液腎上腺溶液 無水乙醇無水乙醇 纖維蛋白膠纖維蛋白膠 和凝血酶和凝血酶噴灑止血噴灑止血