1、呼吸及相關(guān)性肺炎的防治承德市中心醫(yī)院1202022-5-232呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染,屬難治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法,治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。2022-5-233診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌 2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X10(9次方) /L或較原先增加25% 3 肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高 4 X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤病灶 5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計(jì)數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于2

2、5個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)2022-5-234非抗生素治療非抗生素治療2022-5-235一、一般防治措施2022-5-236 1、洗手、穿隔離衣、帶手套 2、洗必太漱口2022-5-237二、與胃腸道有關(guān)的防治措施2022-5-2381、 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 健康人胃液PH 4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道被認(rèn)為是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。2022-5-239 機(jī)械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和

3、硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但H2受體阻制劑提高胃液PH的同時(shí)，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。西咪替丁已被臨床研究證實(shí)是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一。硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時(shí)不改變胃液PH，與抗酸劑和H2受體阻制劑相比能夠明顯減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。2022-5-23102、 鼻胃管 研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。2022-5-2311 胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸

4、動(dòng)力藥等措施來增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。2022-5-23123、 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良削弱了機(jī)體的防御反應(yīng)，是導(dǎo)致肺炎的重要因素。為危重病患者提供充足的營養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)危重患者胃酸分泌，減少胃內(nèi)細(xì)菌的定居。對于存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。值得關(guān)注的是，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)患者若始終處于平臥位會(huì)明顯增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率。2022-5-2313 Montecalvo等建議使用經(jīng)口腔的空腸管管飼，對于ICU的危重患者尤為適用。但會(huì)增加與導(dǎo)管和操作相關(guān)的費(fèi)用

5、，不推薦常規(guī)使用。一般建議，ICU的危重患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。使用富含免疫增強(qiáng)作用的多種營養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸）的制劑可能會(huì)減少感染機(jī)會(huì)，還有待于進(jìn)一步研究。2022-5-2314三、與患者體位有關(guān)的治療措施2022-5-23151、 半臥位 誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見。兩項(xiàng)研究表明機(jī)械通氣患者半臥位時(shí)胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機(jī)械通氣第一個(gè)

6、24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2022-5-2316 也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見明顯降低。若無禁忌癥，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置3045。的半臥位。2022-5-23172、 翻身床 翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位促進(jìn)分泌物引流可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。無論對于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過翻身床自動(dòng)改變體位能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，但不減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院病死率。此外翻身床價(jià)格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。2022-5-2318四、與人工氣道有關(guān)的防治策略20

7、22-5-23191、 人工氣道的護(hù)理 有人工氣道存在時(shí)不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。2022-5-2320 開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。2022-5-2321 經(jīng)鼻插管時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻竇

8、炎，患者誤吸醫(yī)源性鼻竇炎產(chǎn)生的分泌物容易引起肺炎，而且經(jīng)鼻插管的彎曲度大，不利于氣道分泌物的引流。因此，應(yīng)堅(jiān)持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時(shí)間應(yīng)小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)濟(jì)有效的方法。 2022-5-2322 一項(xiàng)對照研究顯示再次氣管插管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當(dāng)給患者做脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評價(jià)患者的自主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機(jī)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。 2022-5-23232、 聲門下吸引 普通的氣管插管氣囊壓力減低時(shí)，氣囊上、聲門下聚集的分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有研究證實(shí)持續(xù)聲門下吸引可

9、以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。2022-5-2324五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施2022-5-23251、 熱濕交換器 盡管15年前就已經(jīng)證實(shí)呼吸機(jī)管路是細(xì)菌定居和播散的重要場所，卻沒有找到很好的解決辦法，頻繁更換呼吸機(jī)管路也未見改善。熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡便，因此熱濕交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。其它用于呼吸道治療的儀器在使用完后，應(yīng)徹底清洗并消毒，防止院內(nèi)軍團(tuán)菌的傳播流行。2022-5-23262、 鎮(zhèn)靜 誤吸是昏迷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，誤吸與醫(yī)院獲得性肺炎的

10、發(fā)生顯著相關(guān)。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)，能明顯縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間，且減少鎮(zhèn)靜劑的用量。2022-5-23273、 無創(chuàng)通氣和其它通氣策略 最近的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)試圖直接研究無創(chuàng)通氣對醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率的影響。Nourdine等研究結(jié)果揭示危重患者使用無創(chuàng)通氣后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率降低。法國人Brochard的一項(xiàng)臨床對照研究顯示，與心源性肺水腫患者進(jìn)行傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相比，給予無創(chuàng)通氣的COPD患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性降低、抗生素用量減少、ICU住院時(shí)間縮短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明無論是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，無創(chuàng)通氣均可降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，降低氣管插管率和住院病死率。2022-5-2328抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用2022-5-2329 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率為 9% 2 4% ,病死率為 2 0 % 5 0 % ,其病原菌多數(shù)為細(xì)菌 (70 % 80 % ) ,其中革蘭陰性桿菌約占 90 3 % ,銅綠假單胞菌最常見 (4 7 8% )